"1차의료 실질적 지원없는 총액계약제 논의 무용"

• 전문가들, 병원과의 경쟁 우려…질 관리 장치도 마련돼야

건강정책학회, 1차의료 입장에서 총액계약제 토론

비용통제에 치중된 총액계약제 하에서 1차의료를 활성화시키기 위해선 이를 뒷받침할 정책적 결정이 수반돼야 한다는 의견들이 나왔다.

총액계약제가 시행된다 하더라도 '형체'를 알 수 없는 현재 우리나라 의원급 의료기관은 병원과 경쟁을 피해갈 수 없다는 위기의식 때문이다.

다만 단순 1차의료의 보호 차원이 아닌 국민의 입장에서 1차의료의 진정한 가치를 고민해야 한다는 철학적 문제에 대해서도 언급됐다.

29일 열린 '2011년도 비판과 대안을 위한 건강정책학회 춘계학술대회'에서 '1차의료 입장에서의 총액계약제' 세션에서 발제자 이재호 가톨릭대 교수와 그 외 토론자들은 이 같은 내용의 담론을 펼쳤다.

'1차의료와 수가체계'를 주제로 발제를 맡은 이재호 가톨릭대 교수는 총액계약제는 정부와 보험자인 공단의 입장에서 편한 제도임을 전제하고, 비용통제 효과 외에 1차의료 활성화 부문에서는 비관적으로 바라봤다.

이 교수는 "선택의원제의 방향을 찾기 위해서라도 현재 동네약국의 수준이 아닌 1차의료의 표준모형을 설정한 프로젝트 마련이 급선무"라고 제안했다.

공단 건강보험정책연구원의 정현진 연구원은 "공단은 현재 총액계약제에 대해 이미 알려진 내용을 체계, 조직화해 정책에 반영할 수 있도록 조사하고 있다"고 소개하고 총액제와 1차의료 간 논점에 간극이 있음을 피력했다.

정 연구원은 "총액계약제는 기본적으로 정해진 기간 내 정해진 비용으로 묶어 관리하는 것인데, 그 테두리 안에서 지불단위의 방법에는 다양한 안이 있다"며 "그러나 1차의료는 서비스 속성의 문제로 매칭이 잘 안되는 면이 있다"고 밝혔다.

그러나 실제 총액계약제 하에서 지불제도 운영을 어떻게 하는가가 1차의료의 본질을 지켜줄 수도 있다는 의견을 내비쳤다. 병원과 경쟁하는 의원급은 그대로 방치되면 포션이 줄어 도태될 수 밖에 없으므로 캡 안에서 일정부분 보호될 수 있다는 의미다.

정 연구원은 "1차의료는 포괄 서비스이므로 지불제도를 포괄하는 것이 기본이며 그 외 비용변동 발생률이 큰 것 또는 성과부문을 다른 방식으로 가는 방안 등을 생각해 볼 수 있다"며 "1차의료가 전통적으로 잘 시행되고 있는 국가를 역사적으로 거슬러 리뷰해 함의를 도출하는 것도 좋은 방법"이라고 제안했다.

가정의학회 김영재 보험이사는 1차의료 활성화에 대한 미션과 비전에 대한 접근이 근본적으로 필요하다는 의견을 개진했다.

김 이사는 "우리나라는 접근성과 질, 형평성 측면이 강조되고 있지만 이에 미션과 비전이 있어야 한다"면서 "총액제는 비용 통제에 효과적이지만 결과적으로 분배의 문제가 발생하고 의료의 질이 떨어지는 부분을 간과할 수 없다"고 밝혔다.

아울러 그는 "의원급이 병원급에 대해 협상력이 떨어지는 문제가 있어 결과적으로 병원과 경쟁할 수 없다"면서 "제도적 뒷받침 없는 의원급 활성화는 외면당하고 말 것"이라고 지적했다.

한림대 최용준 교수는 "1차의료에 대한 목표와 이유가 명백해야 한다"고 강조하고 등록관리 시스템을 발전시키자는 의견을 냈다.

최 교수는 "선택의료기관제도의 경우 공단과 개별 계약으로 만성질환 관리에 대한 성과급을 지급받은 형식인데, 다른 한편으로 등록관리 시스템을 발전시킬 필요가 있다"고 밝혔다.

한편 청중들의 의견 개진 시간에서는 총액계약제 하에서의 1차의료가 단순히 캡을 씌워 보호하는 차원을 넘어 1차의료의 진정한 질적 가치를 고민해야 한다는 의견도 제시돼 공감대를 형성했다.