[감사원] "예상사용량 기준 등 약가협상 총체 부실"

• 사용량-약가연동서 제약사에 유리하게 고가 책정

[건강보험 약제 관리실태 감사보고서]

건보공단이 제약사와 벌이는 약가협상에서 예상사용량과 약가인하 폭, 재협상 시 제시 가격 등에 적정기준이 적용되지 않아 불투명하다는 지적이 감사원에 의해 제기됐다.

심지어는 사용량-약가연동협상 등 일부에서 지침을 무시한 채 제약사에 유리한 방향으로 협상을 진행한 사실이 포착돼, 건보재정 손실을 야기시켰다는 지적도 나왔다.

감사원은 이 같은 내용의 '건강보험 약제관리 실태' 감사결과를 최근 공개했다. 약가협상과 관련된 문제는 전반적으로 노출됐는데, 크게 신약과 사용량-약가연동, 재협상 의약품으로 구분된다.

◆신약협상 = 건강보험 등재를 위해 공단-제약사 간 벌이는 신약 협상에서 예상사용량 산정기준과 복수함량 협상 기준이 도마 위에 올랐다.

감사원은 예상사용량의 경우 당초 높게 책정될수록 이후 있을 사용량-약가연동협상에서 낙폭을 줄이거나 회피할 수 있어 업체들이 고의적으로 높게 책정하고 있다고 지적했다.

실제로 2011년 33개 약제 중 30.3%에 달하는 13개 품목은 제약사 주장의 예상사용량이 수정없이 그대로 반영됐고, 실제 모니터링 결과 같은 해 전체 협상 신약 154개 약제 중 무려 64.3%인 99개 약가가 과다하게 결정된 것으로 드러났다.

한 약제에 함량이 여러가지인 복수함량 약가협상 기준에 대한 미비점도 드러났다.

감사결과 대표함량을 제외한 5개 약제의 다른 함량 품목들이 산정기준에 따른 가격보다 높게 타결돼 결과적으로 7억9343만여원만큼 약제비가 추가지급된 사례도 발견됐다.

3개국 이하 등재 약제 가격을 협상하는 것도 참고가격 범위를 벗어나 최고 1만4260원 더 높게 타결됐다.

그 결과 2011년 말까지 1억6772만여원의 건보재정이 추가 지출 됐고, 앞으로도 해마다 5억6866만여원의 재정과 본인부담금이 추가로 소요될 것으로 전망된다.

이 같은 문제에 대해 감사원은 예상사용량 산정기준 마련을 통보했다.

또 복수함량 약제의 추가 함량들의 협상 시 함량배수가격 이하로 협상하는 한편 3개국 이하 등재 약가협상의 경우 협상 참고가격 범위를 자의적으로 벗어나 타결하는 일이 없도록 개선하라고 주의를 요구했다.

◆재협상 = 공단과 제약사 간 약가협상이 타결되지 못해 재협상을 벌이는 과정에서도 문제점이 노출됐다.

실제로 공단은 재협상 대상인 8개 약제에 대한 재협상을 벌이면서 아무런 규정이 없다는 이유로 당초 책정된 약가보다 높여 재협상을 진행, 타결봤다.

그 결과 약제 협상가격이 결렬 당시 최초가격 상한보다 적게는 16원에서 많게는 4800원 높게 책정, 총 7억8520만여원 상당의 건보재정이 추가소요됐다.

감사원은 "공단이 재협상 약제의 당초 약가 설정을 잘못한 것을 제외하고는 상향조정할 필요가 없다"며 "재협상 시 높여준다면 업체들이 합리적 근거없이 약가를 높여 받으려는 경우일 수 있다"고 경고했다.

대체약제 신규진입과 가격상승 등 약가에 영향을 미치는 불가피한 환경변화가 있는 경우가 아니라면 재협상 시 당초 참고가격의 산정방식을 변경, 상향해줄 이유가 없다는 것이다.

따라서 감사원은 "공단은 재협상 참고가격을 당초 협상에서 제시된 가격보다 높게 책정할 경우, 그 사유를 협상 전략안에 명시하도록 내부 지침을 만드는 등 임의로 협상하는 것을 방지하는 방안을 마련하라"고 통보했다.

◆사용량-약가연동협상 = 국정감사 단골 지적사항이기도 한 사용량-약가연동협상의 낙폭 제한과 업무처리 방식에 대한 지적도 이어졌다.

사용량이 수백배 폭증하더라도 최대 인하율이 10% 수준에 그치는 현 규정으로 적정한 인하를 할 수 없다는 지적이다.

실제로 한 약제의 경우 협상당시 예상사용량 43만여정 대비 실제 사용량이 3223.2% 증가했음에도 낙폭은 불과 9.4%에 불과했다. 또 다른 약제도 마찬가지였다. 실제 사용량이 예상사용량 대비 944.2% 폭증했지만 인하율은 8.5% 수준에 그쳤다.

사용량-약가연동협상 업무처리 미흡도 문제점으로 불거졌다. 일방적으로 제약사에 유리한 협상도 진행했다는 것이다.

감사원에 따르면 2009년 10월 20일부터 2010년 8월 3일까지 진행한 3개 약제의 경우 지침에 따른 참고가격을 무시하거나 재정영향분석 등 공단 스스로가 유리한 요소를 배제하고 업체에 유리한 요소를 반영해 약가를 책정, 고가로 타결보는 등 문제점이 노출됐다.

그 결과 7억9343만여원만큼 약제비가 추가지급됐고, 향후에도 지속될 것이라는 지적이다.

감사원은 문제의 약제를 협상한 담당자 2명을 인사규정에 따라 각각 징계처분하라고 문책하고, 재발방지를 촉구했다.