가정의학과 의사들의 고혈압·당뇨약 처방 기준은?

• 가정의학회, 2년간 준비한 임상진료지침 배포

심뇌혈관질환 1차예방을 위한 고혈압, 고지혈증, 당뇨병 등에 대한 적절한 약물치료와 급연, 절주, 식습관개선 등 생활습관 교정을 포괄하는 임상진료지침이 나왔다.

대한가정의학회는 5~7일 대구 인터불고호텔에서 열린 '2013 춘계학술대회'를 통해 심뇌혈관질환 1차예방위원회가 개발한 심뇌혈관질환 1차예방 가이드라인을 발표했다.

이 가이드라인은 춘계학술대회 마지막 날 집중 강의를 통해 가정의학과 전문의들이 임상현장에서 적용가능할 수 있도록 이해를 도왔다.

특히 1차의료를 담당하는 가정의학과들이 고혈압, 이상지질혈증, 당뇨병, 아스피린 예방요법, 발기부전, 우울증 등 심뇌혈관질환을 일으킬 수 있는 질환 등에 대해 통일된 약물처방을 할 수 있는 가이드라인이 포함돼 주목된다.

◆고혈압 약물선택 기준 영국 NICE 권고=고혈압 첫번째 약물선택 기준으로 가정의학회는 영국의 NICE 가이드라인을 권고했다.

가이드라인에 따르면 고혈압 환자 55세 미만은 ACEI 혹은 ARB, 55세 이상은 CCB로 약물치료를 시작한다.

약을 추가하고자 할 때는 두가지 약(A+C), 그 다음 단계로 세 가지 약이 필요하면 이뇨제를 추가한다.

항고혈압제를 중단하고 싶어하는 환자를 대응하는 방법도 제시됐다. 원칙은 항고혈압제를 사용, 혈압이 조절되는 환자에게 혈압이 정상을 유지한다고 해서 중단하지 않아야 한다.

하지만 혈압이 최소한의 용량으로 140/90mmHg 미만으로 조절되고 표적장기질환이 없는 경우 항고혈압제 중단을 강력히 요구하는 환자에게 약의 중단을 고려할 수 있다.

◆이상지질혈증 스타틴 처방 전 검사해야=고지혈증 치료제 '스타틴' 처방 전후로 간기능검사를 어떻게 해야 하는지에 대한 방법도 나왔다.

FDA 권장사항으로 스타틴을 복용할 때 복용 전과 시작한 후 6주 및 12주에 간기능 검사를 시행하고 그 후에는 6개월에 한 번씩 시행해야 한다.

정상 수치의 3배 이상 콜레스테롤이 스타틴을 중단하거나 다른 종류의 스타틴으로 바꾸고, 근육병증을 확인하기 위해 CK측정을 반드시 할 필요는 없다.

치료약제를 언제까지 처방해야 하는지에 대한 가이드도 제시됐다.

이미 심혈관질환이 있거나 당뇨병이 있는 고위험군 환자에서 심혈관질환의 위험도는 평생 줄어들지 않고 오히려 세월에 따라 증가하기 때문에 스타틴을 평생 복용하는 것이 원칙이다.

그러나 이상지질혈증만 있고 위험성이 높지 않을 때는 금연, 체중감량, 식사 요법 등을 통해 위험요소가 점점 감소한다면 약을 감량하고 중단할 수 있다.

급성혈관질환이 발생해도 스타틴에 의해 억제됐던 염증반응이 증가되기 때문에 사용 중인 스타틴은 중단하지 말아야 한다.

◆당뇨병 진단 후 초기 적극적 약물 투약=2~3개월간 생활습관 개선으로 혈당 조절이 목표에 이르지 못하면 투약을 시작한다.

심한 고혈당의 경우 메트포르민을 진단시부터 생활습관 개선과 함께 사용할 수 있으며, 적절한 생활습관을 2~3개월 유지한 후 당화혈색소가 목표에 이르지 못하면 경구용 혈당강하제를 투여 한다.

당화혈색소가 8.5~9.5% 이상인 고혈당의 경우 처음부터 두 종류 이상의 경구용 혈당강하제를 사용하거나 인슐린을 병합해 사용할 수 있다.

가이드라인에 제시된 당뇨병약제 특성

치료 후 3~6개월 후 목표 혈당에 이르지 못하면 작용기전이 다른 경구용 혈당강하제를 사용하거나 인슐린을 추가하고, 이미 인슐린을 맞고 있었던 환자들은 하루에 여러 차례 나눠 인슐린을 투여하는 것을 고려한다.

금기사항이 없는 한 초기 치료에 메트포르민을 사용하고 당화혈색소가 목표 수치에 이를 때까지 2-3개월 간격으로 경구용 혈당강하제를 증량한다.

환자 특성에 따라 최대 용량에 도달되기 전에 병합요법을 실시할 수 있으며 대부분 제2형 당뇨병 환자들은 병합요법이 필요하다.

◆발기부전 환자 약물요법으로 PDE-5억제제 주로 사용=발기부전제 약물은 PDE-5억제제를 처방하며 반응이 만족스럽지 않을 경우 최적의 약물을 선택해 용량과 복용법에 맞게 제대로 복용했는지 남성갱년기 증세가 같이 있는지 등을 점검해봐야 한다.

발기부전은 약물 투여 전 흡연, 음주, 약물, 동반질환 등 교정 가능한 원인을 찾아보고 6개 내 뇌중풍이나 심근경색 경험자, 중증간부전 환자, 저혈압, 조절이 안되는 고혈압 환자, 색소성망막염 등 망막질환자에게 투여하지 않는다.

65세 이상, 간부전, 크레아티닌 청소율 30이하의 환자에서는 보통 낮은 용량을 먼저 투여해 보는 것을 권장한다.

PDE-5억제제들은 질산염제재와 병용은 금기며 다른 발기부전치료제와 동시에 사용하는 것은 금한다.

Vardenafil과 Udenafil은 알파차단제와 병용 안하도록 하며 다른 약물들도 약물상호작용을 살펴가면서 조심스럽게 4시간 이상 차이를 두고 복용하도록 한다.

반감기가 긴 Tadalafil과 Udenafil의 경우 저용량을 매일 복용하는 방법도 시도되고 있으며 임상시험 효과는 좋게 보고되고 있다는 내용이 제시됐다.

◆SSRI계 경증·중등증 우울증 1차 선택약제로 권장=SSRI계 항우울 효과는 TCA와 비슷하나 SSRI가 TCA 보다 항콜린성 부작용이나 심혈관 독성이 적어서 안전하고 내약성이 좋으며 투약중단율이 낮다.

SSRI간에도 효과 차이가 있다는 보고가 일부 있지만 대부분 임상자료에서는 차이가 없는 것으로 나타났다.

세로토닌 노르에피네프린 재습수 억제제 SNRI가 SSRI 보다 증상완화율이 다소 높다는 일부 보고가 있지만 대부분의 임상자료에서는 큰 사이가 없었다.

Venlafaxine은 과다 용량에 의한 사망위험이 다소 높고 용량을 증가시키는 과정에서 부정맥이나 고혈압을 악화시키고 부작용으로 인해 투여중단의 가능성이 증가하므로 1차 약제로 사용시 주의가 필요하다.

항우울제 1차 치료실패에 대한 조치도 제시됐다. 항우울제 1차 치료에 최소 30%는 반응하지 않는 것으로 알려져 있다. 따라서 항우울제 투여후 무반응이거나 부작용으로 투여를 중단한 경우 다른 계열의 항우울제로 교체해 투여한다.

동일한 계열 중에서 다른 항우울제 투여나 다른 계열의 항우울제 2가지를 병합투여 한다.

다른 계열의 항우울제로 교체하는 경우 다약제 복용을 최소화해 부작용을 줄이고 내약성을 높여 복약순응도를 향상시킬 수 있다.

가정의학회 김영식 이사장은 "1차의료를 전담하는 가정의학과 의사들이 학회에서 발간한 가이드라인을 보여주면서 약물처방, 생활습관개선 등을 한다면 더욱 신뢰를 얻을 수 있을 것으로 보인다"고 밝혔다.