행위 빈도·가격 동시관리…'목표관리제' 해법으로

• 건보공단-의약단체 인식 물꼬…불안정 경기, 기준설정이 과제

한정된 건강보험 재정 안에서 예측 불가능한 행위량을 관리할 수 있는 대안으로 목표관리제가 제시됐다.

수가협상에 활용돼 온 미국식 SRG 모형을 개선해 빈도와 가격을 함께 고려해 예상 목표치를 설정하는 것이 핵심이다.

건강보험공단과 의약단체는 최근 열린 ' 환산지수 개선방안 간담회'에서 공동연구 결과 내용을 공유하고 중장기적 개선방향을 논의했다.

해마다 건보공단과 의약단체들은 수가협상을 진행할 때 진료량을 고려한 산출 기전이 없어 예측성이 떨어져 갈등을 겪어왔다.

이로 인해 보험자-공급자 간 상호불신이 커지고, 결국에는 정치적 타결·결렬 논란이 일어 가입자와 시민사회단체들의 비판을 면치 못하는 등 문제가 반복됐다.

보험자 입장에서는 행위량을 예측가능하지 못해 부대조건 설계와 합의에 공을 들여야 했고, 공급자 입장에서는 재정 폭을 가늠하지 못해 순위싸움을 반복하는 등 협상의 궁극적 목적이 흐려진다는 지적을 피할 수 없었던 것이다.

양자합의 전제, 기준시점이 관건

연구결과에서 제시된 중장기 개선모형을 살펴보면 행위별수가제 하에서 재정안정화와 예측가능성을 높이기 위한 최선의 방안으로 목표관리제가 제안됐다.

목표관리제는 총액예산제와 비슷한 개념으로, 일정 산식에 의한 재정 범위를 설정해 그 안에서 보험자와 공급자가 함께 수가 재정을 관리하는 방식이다. 상호 합의만 전제된다면 차기년도 수가협상에 이를 반영하는 등 여러가지로 응용해 활용할 수 있는 기전이다.

일정 범위를 명확히 설정해 그 안에서만 지불하는 엄격하고 경직된 방식의 총액계약제와는 다른 방식이라할 수 있다.

전염병 등 예상치 못한 위급상황이 닥쳐 행위량이 불어나는 등 돌발상황에 유연하게 대처하면서 재정을 관리할 수 있다는 것이 공단 측의 설명이다.

환산지수는 인정가능한 인상률과 병의원·약국·한방 등 유형별 차등 증감율을 반영해 결정한다. 즉, 유형별 원가 상승요인과 건강보험 재정에 각 유형의 빈도를 합치는 원리다.

관건은 기준 시점과 신뢰할 수 있는 데이터다. 목표를 설정해 공동으로 재정을 관리하는 '조건'이 기본 전제로 깔린다는 점에서 각 요소에 이견이 크다면 결국 갈등이 재연될 수 밖에 없기 때문이다.

현 상황에서는 최근 2~3년 간 불안정한 경제상황으로 의료소비가 비정상적으로 증감하고 있어서 당장 기준 시점을 설정해 곧바로 적용하는 데는 한계점이 있다.

따라서 이번 개선모형은 환산지수 개편의 장기적 관점에서 지속 현안으로 논의될 전망이다.