비정상 진료경향 사전 포착…감시·분석 시스템 강화

• 심평원, 개편 중…주단위 분석 등 모니터링 강화 전망

심사평가원이 건강보험 재정 지출 위험요소를 미연에 차단하기 위해 지출 모니터링 시스템을 고도화시킨다.

최신의 건강보험 정보자료와 사회경제 정보까지 포괄해 지출 변동 징후를 직관적으로 파악해 정부의 신속대응을 돕는 것이 주 골자다.

심사평가원은 11일 낮 '건강보험 지속발전을 위한 모니터링 및 평가체계 구축전략'을 주제로 미래포럼을 열고 올해 초 설계 완료한 이상징후 조기감지체계 운영 방향을 논의했다.

심평원에 따르면 진료경향모니터링 시스템 개선은, 예상치 못한 돌발성 지출이나 비정상적 진료경향을 사전에 파악해 재정 압박을 최소화해야 한다는 문제의식에서 출발한다.

실제로 2002년 요실금 진료비가 74억원에서 2007년 509억원으로 무려 6.9배 증가한 사례가 있었다. 요실금으로 진료받은 여성이 이 기간동안만 3.3배 늘었고, 2005년과 2006년 사이 무려 8만6000명이 증가하는 등 이상징후가 발견됐다.

관련 수술기술의 발달과 2006년 시작된 급여확대, 민간보험 상품 판매 등으로 환자 부담이 감소한 탓이 주 원인이었다.

한정된 재정 상황에서 예상치 못했거나 계획했더라도 예측하지 못한 진료비 초과지출은 심각한 재정압박으로 이어져 지속가능성을 해치고 있는 것이다.

2008년 처음 구축된 진료경향모니터링 시스템은 2010년 한 차례 기능보강을 거쳐 현재 심사와 정책설계에 참고로 활용되고 있다.

현재 분석에 활용되는 정보수집 범위는 건강보험 급여 청구자료와 심평원 심사·실사 정보, 관련 정책과 소셜 정보 수준이다.

심평원은 개별 항목에 대한 통계수치 중에서 이상감지 항목이 발견되면 이를 추출해 요양기관, 보험자종별, 입원·외래·조제, 성별, 지역, 진료구분, 연령 등 세부분석에 들어간다.

여기서 계절효과와 함께 정책변화와 신규급여, 급여확대, 외부요인 등을 점검·분석한다. 이렇게 선별된 모니터링 결과는 환류한다.

특정 요양기관의 문제일 경우 심사에 착수하고 외부요인 중 검토가 필요한 항목은 정책 마련에 참고하는 것이다.

심평원은 이 시스템의 분석·판별 방법을 보다 간단명료하게 개편해 직관적이고 신속한 판단이 가능하도록 설계할 계획이다.

정보수집 범위는 최신정보를 반영할 수 있도록 했다.

조기감지 정확도를 높이기 위해 월 단위 심사결정자료에서 주단위 청구접수분으로 세분화시켜 적시성을 더했다.

이렇게 되면 신속한 조치와 대응이 가능해져 보고·환류기능이 강화된다는 것이 심평원의 설명이다.

심평원은 내년 2월을 재구축 완료를 목표로 하고, 모니터링 결과를 월단위로 정기분석 중이다.