아바스틴 급여적정 급평위 통과…길레니아 비급여

• 레블리미드·얼비툭스는 곧 재정기반 위험분담 협상 개시

다발성골수종 치료제 레블리미드(레날리도마이드)와 대장암 치료제 얼비툭스(세툭시맙)가 건보공단과 '재정기반' 유형의 위험분담계약제도(리스크쉐어링) 적용 대상에 확정됐다.

위험분담계약 대상으로 유력했던 아바스틴의 경우 가격을 낮춰 일반 심의 대상으로 올라 급평위를 통과했다.

반면 길레니아는 심의를 통과하지 못해 급여진입의 첫 관문에서 고배를 마셨다.

심사평가원 약제급여평가위원회(급평위)는 지난 7일 위험분담 적용 약제들과 일반 신약 등에 대한 급여 적정성 심의를 갖고 이 같이 판정했다.

위험분담계약제 두번째 적용약제인 레블리미드와 얼비툭스가 '재정기반' 유형으로 급평위를 통과했다.

먼저 에볼트라에 이어 위험분담계약제 두번째 대상에 오른 레블리미드와 얼비툭스는 재정기반 유형으로 통과했다.

재정기반 유형은 지출 총액을 제한하는 방식으로 보험자인 건보공단과 업체가 위험을 분담하는 계약이다.

따라서 이 제도 첫번째 적용약제이자 '근거생산 조건부 급여' 유형으로 적용된 에볼트라와는 다른 방식으로 협상이 진행될 예정이다.

고가 표적항암제로 수차례 급여적정심의를 통과하지 못했던 아바스틴(좌)이 급평위를 통과했다. 반면 길레니아는 자료 마흡을 이유로 급평위에서 부적정 판정을 받아 급여 첫 관문을 통과하지 못했다.

이 약제들과 함께 위험분담적용 대상으로 검토됐던 대장암 표적항암제 한국로슈 아바스틴(베바시주맙)은 위험분담적용 대상이 아닌 일반 신약으로 급여적정심의를 신청해 급평위를 통과했다.

아바스틴은 지난해 상반기, 공급가를 52% 자진인하 하면서까지 적극적으로 급여에 도전했지만 수 차례 심의에 통과하지 못하다가, 최근 종전 가격보다 현격하게 낮춘 가격을 제시하면서 급평위를 무난하게 통과했다는 후문이다.

반면 다발성 경화증 치료제 한국노바티스 길레니아(핀골리모드염산염)는 경제성이 불분명해 비급여 판정됐다.

이로써 급평위를 통과한 3개의 약제는 복지부 명령을 받아 조만간 건보공단과 약가협상에 돌입할 예정이다.

위험분담제도(리스크쉐어링) 적용 유형

정부가 발표한 약가제도 중 위험분담제도는 크게 4가지 유형으로 나뉜다.

건강결과에 기반한 유형 1가지와 재정을 기반으로 한 3가지 유형이 그것인데 '조건부 지속치료 + 환급' 유형과 지출 총액 제한, 리펀드, 환자 단위 사용량·지출제한으로 구분된다.

'조건부 지속치료 + 환급' 유형은 해당 약제에 반응이 있는 환자만 계속 투약하고, 반응을 보이지 않는 환자의 치료 분을 환급하는 기전이다.

지출 총액 제한은 일정금액을 넘어선 청구액을 일정 비율로 나눠 제약사가 건보공단에 환급하는 것을 골자로 한다.

이 유형은 환자당 비용효과성과 직접 관련되지 않고, 재정 지출 총액만 관리하는 수단이기 때문에 건보공단과의 약가협상 단계에서 적용할 수 있다. 제한액은 사용량

-약가연동제 적용을 기준으로 예상 청구액의 1.3배로 설정된다.

리펀드는 보험 청구액의 일정 비율을 제약사가 공단에 환급하는 기전이다.

환자 단위 사용량·지출 제한 유형은 환자 1인당 사용량·청구금액 한도를 정하고, 이를 초과하는 청구금액을 일정 비율로 정해 제약사가 공단에 환급하는 것이다.