'100분의 80·50 본인부담', 의약품 선별급여 절차는?

• 복지부 급여평가위서 결정...약제급여기준에 명시

약제급여기준 고시에 급여기준이 설정된 의약품은 대개 급여세부기준을 정하고 그 외 허가사항은 전액본인부담하는 방식으로 관리된다.

또 일부 약제는 허가사항을 벗어나 다른 적응증( 허가초과)까지 전액본인부담으로 급여를 적용할 수 있도록 허용하고 있다.

정부가 중증질환 보장강화 차원에서 도입한 약제 선별급여는 행위나 치료재료와 달리 이중 전액본인부담 적용대상인 적응증의 본인부담금의 일부를 지원하는 방식으로 운영된다.

26일 복지부에 따르면 약제의 선별급여는 '투트랙'으로 결정된다.

우선 급여기준이 설정돼 있는 기등재의약품은 제약사가 급여확대 요청하거나 정부가 직권으로 정할 수 있다. 환자가 전액본인부담하고 있는 허가범위 또는 허가초과 적응증이 대상이 된다.

항암제는 중증질환심의위원회, 비항암제는 진료심사평가위원회가 평가해 급여 또는 선별급여 여부를 검토한다. 만약 급여전환 대상으로 평가되면 복지부장관에 보고해 곧바로 고시 절차를 밟는다.

그러나 선별급여 대상으로 검토되면 급여평가위원회에 넘겨져 이 위원회가 선별급여 여부와 본인부담률을 정하게 된다. 본인부담률은 50~80%. 이후 절차는 급여전환 대상과 동일하다.

신규 등재의약품의 경우 일부 적응증에 선별급여를 검토할 필요가 있다면 중증질환심의위원회나 진료심사평가위원회에서 급여기준을 정해 약제급여평가위원회에 넘기기 전에 급여평가위원회에서 마찬가지로 선별급여 여부와 본인부담률을 결정한다.

이후에는 다른 약제처럼 약제급여평가위원회, 약가협상, 건강보험정책심의위원회 등의 순으로 절차를 밟으면 된다.

다시 말해 약제는 임상적 유용성 뿐 아니라 비용효과성이 있어야 건강보험을 적용받을 수 있기 때문에 선별급여도 기본적으로 급여등재를 전제로 한다.

복지부 정영기 중증질환보장팀장은 "행위나 치료재료처럼 임상적 근거가 부족하거나 비용효과성을 판단하기 어려운 약제는 독립적으로 선별급여 항목을 정할 수 없다"고 설명했다.

대신 "이런 의약품은 위험분담제도를 통해 건강보험 등재절차를 밟으면 된다"고 덧붙였다.

한편 네거티브 시스템으로 운영되는 행위와 치료재료는 선별급 항목을 따로 정할 수 있다. 행위 및 치료재료별 전문평가위원회에서 급여대상으로 결정되면 상대가치점수와 상한금액을 정해 고시절차를 밟는다.

만약 선별급여 결정이 필요해 보이는 행위와 치료재료가 있다면 전문평가위원회에서 급여평가위원회에 의뢰해 선별급여 여부와 본인부담률을 정하게 된다.

이후 다시 전문평가위원회를 거쳐 동일한 급여등재 수순을 밟는다.

약제와는 달리 100분의 80·100분의 50 본인부담 뿐 아니라 공단부담금을 정액방식도 행위와 치료재료에서는 적용된다.