병·의원 장려비 '고가도지표'가 결정…약국 무대책

• 저가구매액도 '사용량 감소' 결과 연계해 지급액 평가

[이슈분석] 처방·조제 약품비 절감 장려금제도

저가구매 인센티브( 시장형실거래가)제도가 이르면 오는 7월말부터 총약품비 절감 장려금제도로 개편된다. 복지부는 '처방·조제 약품비 절감 장려금제도'로 명명했다.

기존 외래처방 인센티브제도에 입원 약품비를 포함시킨 개념이다. 약국에는 저가구매액의 20%를 장려금으로 지급하는 데, 인센티브율이 저가구매액의 70%에서 20%로 낮춰진 것 이외에 달라진 게 없다. 약국은 사실상 '20% 저가구매 인센티브'가 그대로 적용되는 셈이다.

새 제도는 약품비 고가도지표(PCI)에 의해 장려금 규모가 좌우된다. 아무리 싸게 의약품을 구매해도 PCI가 2.0 이상이면 장려금을 받을 수 없다. 따라서 의료기관이 장려금을 많이 챙기고 싶다면 PCI를 제대로 이해할 필요가 있다.

◆새 장려금제도 모형=새 장려금제도는 '저가구매 장려금'과 '사용량 감소 장려금'으로 구성돼 있다. 저가구매는 시장형실거래가제도와 마찬가지로 보험의약품을 상한가보다 싸게 사는 것을 의미한다.

사용량 감소는 '기대약품비'와 '실제약품비'를 비교해 절감액을 산출하는 데 처방 품목수를 줄이거나 상대적 저가약 사용을 늘려야 약품비 절감액을 키울 수 있다.

저가구매액과 약품비 절감액에 각각 지급률을 곱해 산출된 금액을 합산한 값이 장려금이다. 지급률은 PCI 수치에 상응해 정해지는 데 '저가구매 장려금'은 10~30%, '사용량 감소 장려금'은 10~50%다.

중요한 점은 PCI가 사용량 감소 성과에 따라 정해지고, 이 PCI가 2.0 이상인 의료기관은 장려금 지급대상에서 제외한다는 데 있다. 같은 저가구매액에 대해서도 사용량 감소정도, 다시 말해 PCI 수준에 따라 장려금 액수가 달라지게 된다.

결론적으로 새 장려금제도는 사용량 감소와 이를 통해 산출되는 PCI 값이 금액을 정하는 결정적 요소다.

의원급 고가도지표 산출식

◆약품비고가도지표=그렇다면 요양기관의 약품비 발생수준을 나타내는 상대평가 지표인 PCI는 어떻게 산출될까? '장려금의 지급에 관한 기준' 전면개정안은 의원과 병원급 의료기관을 분리해 정의와 산출식을 달리 정하고 있다.

먼저 의원은 '동일표시과목(동일사업군)'의 '환자당 약품비' 발생수준과 비교해 산출한다. 다만 병리, 결핵, 진단검사의학, 핵의학, 방사선종양학, 응급의학, 직업환경의학, 예방의학 등은 일반과(미표시)에 포함한다.

상병별 '사업대상기관 환자당 약품비에 사업대상기관 환자수를 곱한 값'(시그마)을 '동일사업군 환자당 약품비에 사업대상기관 환자수를 곱한 값'(시그마)으로 나눈 수치가 PCI가 되는 데 입원과 외래로 나눠 각각 산출한다.

병원급 의료기관은 병원, 종합병원, 상급종합병원 등 같은 종별로 '동일사업군'이 정해진다. 또 '환자당 약품비'와 '환자 수' 대신 '투약일당 약품비'와 '투약일수'를 변수로 사용한다. 산식과 입원, 외래를 나눠 각각 산출하는 것은 의원과 동일하다.

이렇게 산출된 고가도지표에 상응하는 퍼센티지가 장려금 지급률이 되는 데, 사용량 감소 지급률은 PCI 0.7이하(50%)~1.99(10%)까지 130개 구간으로 나눠져 있다. 이 값은 지급률과 반비례한다. 기본지급률은 35%로 PCI 1.00이다.

저가구매 지급률은 사용량 감소로 산출되는 PCI를 0.66이하(30%)~1.99(10%)까지 134개 구간으로 더 세분화 해 끼워 맞춰 정한다. 결국 모든 지급률은 '사용량 감소' 성과에 의해 결정되는 셈이다.

의원급 기대약품비 산출식

◆약품비 절감액='사용량 감소'는 '실제약품비'가 '기대약품비'보다 적은 것을 의미한다. 이 차액이 약품비 절감액이다. 만약 '실제약품비'가 '기대약품비'와 같거나 더 많으면 역시 장려금을 받을 수 없다. 다시 말해 '실제약품비 감소'는 PCI를 결정하는 요소이자 장려금 지급의 기본전제가 된다.

'기대약품비'는 의원은 전년도 동일기간의 상병분류별 환자당 약품비에 사업대상기간의 상병분류별 환자수를, 병원은 같은 맥락에서 투약일당 약품비에 투약일수를 감안해 산출한다.

'실제약품비'는 사업대상 기간의 입원 및 외래 원내·원외처방 약품비를 말한다.

◆장려금 지급 제외 기관=고시 개정안은 PCI 2.0 이상인 기관과 '기대약품비'에 비해 '실제약품비'가 같거나 증가한 기관 뿐 아니라 다른 제외기준도 두고 있다.

장려금 지급금액이 10만원 미만인 경우, 장려금 산출대상 진료분에 대해 업무정지 또는 과징금 처분을 받은 경우 등이 그것이다.

또 복지부장관이 따로 정한 사유가 있으면 마찬가지로 제외대상이 된다.

◆절감액 산출 제외 의약품='저가구매 절감액'을 산출할 때는 저가의약품, 퇴장방지의약품, 마약 및 희귀의약품, 전액본인부담(100/100) 의약품 등은 제외한다.

또 '사용량 감소 절감액'에서는 제외약효군과 희귀의약품, 비급여 전환 의약품, 100/100 의약품 등이 역시 제외대상이다.

제외약효군에는 인공관류용제, 종양용약, 조식세포의 치료 및 진단을 목적으로 하는 의약품, 기타의 조직세포의 기관용 의약품, 생물학적제제, 조제용약, 진단용약, 전신마취제, 자격요법제, 뇌하수체호르몬제, 지혈제, 주로 악성종양에 작용하는 것 등이 포함된다.

◆장려금 산출주기와 기간=매년 반기별로 산출한다. 1반기는 1월1일부터 6월30일까지, 2반기는 7월1일부터 12월31일까지의 처방·조제분이다.

첫 장려금은 고시 시행일부터 올해 12월31일까지 처방조제 분을 대상으로 내년 상반기 중 지급된다.

만약 시행일이 1일이 아니면 익월 1일이 시작점이다.

새 장려금제도 시행과 함께 폐지되는 외래처방 인센티브는 올해 6월31일 진료분까지 적용하기로 했다.

◆실거래가 조사 약가인하=1년 단위로 매년 실시한다. 최초 조사 대상기간은 올해 2월1일부터 내년 1월31일까지다.

복지부는 이에 따른 약가인하는 내년 연말에 시행할 계획이라고 밝혔다. 인하율은 최대 10%를 넘어설 수 없도록 했는 데, 혁신형 제약기업은 30%를 감면해 준다.

◆약국은 어떻게=저가구매 장려금을 지급하는 데 지급률을 20%로 고정시켰다. 의료기관의 사용량 감소 장려금에 상응하는 저가약 대체조제 장려금제도도 그대로 유지된다.

결국 약국은 시장형실거래가제도 아래서 인센티브율만 70%에서 20%로 하향 조정한 결과와 다르지 않게 됐다.

시장형실거래가제 시행당시 약국의 저가구매가 거의 이뤄지지 않았다는 점을 고려하면 이번 제도개편 과정에서 사실상 방치한 영역이라고 볼 수 있다.

이밖에 퇴장방지의약품 등 사용장려금 지급대상 의약품을 처방한 의료기관과 직접조제 약국에는 '사용장려금'도 그대로 지급된다.