"요양환자 숙박시설 전락한 요양병원" 건보료 누수

• 최동익 의원, 입원환자 19% 치료보다는 요양서비스 필요

노인성 질환자를 대상으로 하는 요양병원과 장기요양기관은 법적으로 구분되는 병원과 사회복지시설이다. 요양병원은 의료법에 따라 '노인성질환자, 만성질환자 등 장기입원이 필요한 환자를 대상으로 치료행위'를 하는 곳.

장기요양기관은 노인장기요양보험법에 따라 '고령이나 노인성 질병 등의 사유로 혼자서 일상생활을 수행하기 어려운 노인을 입소시켜 신체활동지원, 간병 등의 돌봄 서비스'를 제공한다. 하지만 현실은 대상이나 기능에서 많은 부분이 혼재돼 있었다.

요양병원은 의료서비스 제공시 환자의 일상생활수행능력(ADL)과 의료적필요도에 따라 7개군(의료최고도, 의료고도, 의료중도, 문제행동군, 인지장애군, 의료경도, 신체기능저하군)으로 구분한다.

일반적으로 전문가들은 환자군 중 ‘문제행동, 인지장애, 신체기능 저하군’은 의료처치보다는 요양서비스 필요자로 분류한다.

12일 국회 보건복지위원회 소속 새정치민주연합 최동익 의원이 국민건강보험공단으로부터 2013년 요양병원 입원자의 환자분류군을 받아본 결과, '문제행동, 인지장애, 신체기능저하군'에 속하는 환자는 전체 23만7041명 중 4만4994명(19%)이었다. 요양병원 입원환자 10명 중 2명은 병원의 의료적 처치보다는 통원이나 요양서비스를 더 필요로 한다는 의미이다.

그렇다면 실제 장기요양등급을 인정 받고도 요양병원에 입원해 있는 환자는 얼마나 될까? ‘2012~2013년 장기요양등급자 건강보험 적용 요양병원 입원 현황’을 보면, 요양병원에 입원해있는 장기요양등급자는 2012년 3만7538명, 2013년 4만4249명으로 나타났다.

매년 국민건강보험공단은 노인장기요양서비스 미이용자에 대한 상담을 실시하고 있다. 상담 결과보면 2012~2013년 장기요양등급자 중 장기요양서비스를 받지 않고 요양병원에 입원해 있는 환자는 각각 2만796명, 2만2609명이었으며, 2013년 기준 이들의 절반이 넘는 53.1%는 요양병원 입원 사유를 치료목적이 아닌 요양 목적으로 입원해 있다고 응답했다.

이렇게 장기요양등급을 받고도 요양병원에 입원한 환자 중 연간 진료비가 가장 많이 든 경우를 조사해본 결과, 연간 6400만원(본인부담금 1000만원)의 건강보험 급여를 지급한 사례까지 있었다. 요양시설에 가서 요양을 받아야 할 사람이 요양병원에 가는 바람에 건강보험재정이 투입된 것이다.

건강보험재정으로 운영하는 요양병원과 장기요양보험재정으로 운영하는 장기요양시설은 엄연히 그 기능이 다른 데, 요양서비스를 받아야 할 어르신들이 시설이 아닌 요양병원에서 어떻게 장기입원이 가능한 것일까? 건강보험은 장기입원자 적정관리와 건강보험재정 절감을 위해 입원일수에 따른 '수가감산제도'를 두고 있다.

요양병원의 경우, 입원일수를 기준으로 1~180일까지는 수가의 100%를 인정해주지만, 181일 이상은 5%, 361일 이상은 10%를 감산하고 있다. 이뿐 아니라 요양병원 입원환자 분류 7개 중 의료적 필요도가 가장 낮은 신체기능저하군은 본인부담률을 40%로 가중 적용하고 있다.

그런데 '요양병원 입원기간별 수가감산 현황'을 보면 요양병원 입원자 34만126명 중 12만1181명(35.6%)은 180일 이상 입원해 있었으며, 이 중 361일 이상인 환자도 6만1910명(18.2%)으로 나타났다.

이와 유사한 제도를 운영하고 있는 일본의 경우, 입원기간 180일이 지나면 진료비 전액을 환자 본인이 부담하도록 한다. 미국은 90일 이상이면 전액 본인부담하도록 정하고 있다.

결국 현행 '요양병원 장기입원 환자에 대한 감산규정'은 불필요한 장기 입원을 줄이자는 제도의 목적에 전혀 부합하지 못하고 있는 것이다.

이에 대해 최 의원은 "장기요양등급 판정 시 의료서비스 요구도에 따라 정확히 구분하고, 요양병원에 장기입원하고 있는 '신체저하군' 등의 환자는 장기요양서비스를 받을 수 있도록 의료서비스와 요양서비스 간 연계체계를 갖출 필요가 있다"고 지적했다.

그는 또 "미국이나 일본의 해외사례처럼 요양병원 장기입원에 대한 규제 기준을 강화해야 한다"고 제안했다.