"청구기능 건보공단 이관, 요양기관에도 도움 안돼"

• 심평원, 이명수 의원 질의에 답변..."청구·심사 불가분적 관계"

건강보험심사평가원은 국민에 대한 행정서비스 측면에서 건강보험공단과 통합하는 건 바람직하지 않다고 했다.

진료비 청구기능을 건보공단에 이관하면 요양기관에도 도움이 되지 않는다고 주장하기도 했다.

심평원은 국회 보건복지위원회 소속 여당 간사위원인 이명수 의원의 질의에 이 같이 답했다.

26일 답변내용을 보면, 이 의원은 언론보도 내용을 근거로 정부가 건보공단과 심평원 간 통합논의가 진행 중인 것으로 보인다며, 진료비 심사의 공정성과 객관성을 위해 분리시킨 기관을 재통합하는 게 타당한 지 물었다.

이 의원은 또 건보공단은 심사권을 이관받으면 연 2조원 상당의 건강보험재정을 절감할 수 있다고 밝히고 있다면서 이 주장처럼 비용절감에 효과적이라면 기능 이관이 필요한 게 아니냐고 질의했다.

심평원은 조목조목 반론을 제기했다.

"한국의 건강보험은 국가가 직접 관장"

우선 한국의 건강보험은 국가가 직접 관장하고, 건강보험법에 따라 건보공단과 심평원이 국가로부터 건강보험제도 운영업무(사업)를 위임받아 수행 중이라고 했다. 국내 유일의 보험자라는 건보공단의 주장을 정면 반박한 것이다.

양 기관의 역할에 대해서는 ▲건보공단은 '자격관리 및 보험료 부과·징수업무를 통한 재정관리기구' ▲심평원은 '재정지출의 효율화를 위한 건강보험 적용 여부, 가격결정 및 심사·평가를 통한 비용·질 관리 등 보건의료서비스 구매관리기구'라고 설명했다.

이어 "과거 심평원을 독립시킨 이유는 재정중심의 진료비 심사에서 탈피해 의료의 전문성과 자율성을 보장하고, 더불어 의료서비스의 질 향상을 통해 국민보건을 향상시키기 위한 것이었다"고 심평원은 밝혔다.

그러면서 "재정누수의 효율적 관리는 두 기관의 정보연계 등 협력관계를 지속적으로 확대하는 게 바람직하다. 통합은 국민에 대한 행정서비스 측면에서도 바람직하지 않다"고 주장했다.

청구권 이관에 대해서도 반론을 이어갔다.

"진료비 청구와 심사는 불가분적 관계"

심평원은 "이미 건보공단의 자격정보 일부를 받아서 진료비 청구 단계에서 자격을 점검하고 있다. 올해 6월부터는 건보공단과 정보연계를 통해 점검대상을 확대했는 데 무자격자, 급여제한자, 자격상실 후 진료자 여부 등을 점검해 그 결과를 다음날 건보공단에 제공한다"고 밝혔다.

이어 "자격사칭(증도용), 사무장병원 등은 진료비 청구를 어느기관에 하는 지와 무관한 영역"이라고 주장했다.

심평원은 결론적으로 "진료비 청구와 심사는 분리할 수 없는 불가분적 관계"라며 "인력·예산 중복투입, 요양기관 혼선을 초래하는 청구권 조정보다는 건보공단과 정보 연계를 확대하고 상생협력을 강화하는 게 바람직하다"고 강조했다.

청구기능 이관에 따른 문제점도 구체적으로 제시했다

중복투자·진료비 지급 지연 등 불가피

심평원은 먼저 "(청구권을 이관하게 되면) 건보공단과 심평원에서 각각 진료비 조정이 이뤄진다. 이의신청을 처리할 수 있는 인력·예산도 양 기관에 각각 부여해야 한다"고 했다.

이어 "건보공단이 청구서를 접수받아 심평원에 심사 의뢰하기 위해서는 건보공단에 전문인력을 충원하고, 사전점검 시스템을 구축해야 하는 등 중복투자가 불가피하다"고 했다.

심평원은 또 "의료기관이 보험종류별(건강보험, 의료급여, 자동차보험 등)로 진료비를 각각 다른 기관에 청구해야 하므로 의료에 집중하기 어려운 구조로 변모하게 될 것"이라고 주장했다.

여기다 "접수·심사단계에서 발생하는 반송, 지급불능, 심사조정에 대해 책임과 역할의 혼선이 발생할 것"이라고 했다.

심평원은 이밖에 "자료 총괄관리 부재로 각종 보건의료 통계관리 취약, 현재 4단계인 진료비 지급절차가 6단계를 거치면서 진료비 지급 지연 등의 문제가 발생하게 될 것"이라고 주장했다.