"심평원 심사로 보험자 재정 손해"…공단 포럼개최

• 오늘(4일) 대한변협 공동 주최, 심사권 등 이관 논리 확산 전망

건보공단(이사장 성상철)이 심사평가원의 진료비·조제료 청구접수와 심사권을 정조준해 본격적인 이관 논리를 확산시킨다.

건보공단은 대한변호사협회와 공동으로 오늘(4일) 오후 4시부터 대한변협회관 대강당에서 '현행 진료비관리체계의 법적 문제점 및 해결방안'을 주제로 '제6차 건강보장 법률포럼'을 개최한다.

이번 법률포럼은 재정누수 방지를 위한 진료비 청구·지급체계의 문제점과 개선방안에 대해 가입자·공급자 단체, 언론, 학계 등 이해관계자와 전문가들이 모여 토론하고, 건강보험의 지속가능성을 높이는 계기를 마련했다는 것이 공단 측 설명이다.

현행 진료비를 심사할 때 확인할 대상은 보험급여를 받는 자가 정당한가를 따져보는 수급자격과 해당진료가 건강보험적용 대상인가를 보는 타 법령·제도적용 여부 등이 있다.

청구된 진료비가 실제로 제공됐 지 확인하는 급여제공사실과 의학적 타당성과 급여기준을 준수했는 지 살펴보는 급여기준도 확인 대상에 포함돼 있다.

건보공단은 요양기관이 심사기관인 심평원에 진료비청구를 하고 심평원이 심사 후 결과를 공단에 통보하면, 공단은 지체 없이 비용을 지급해야 하므로 현재 공단은 수급자격과 타당성 등을 미처 확인하지 못한 채 진료비를 지급한다고 강조한다.

그로 인해 건강보험 적용대상이 아니거나 실제 제공되지 않은 행위에 대하여 부당청구를 해도 사전에 관리되지 못하고, 진료비가 지급된 이후 적발·환수해야 하므로, 공단 업무 중 많은 부분이 사후환수와 관련된 분쟁 해결에 집중되고 재정누수가 발생한다는 것.

또한 현행 체계는 보험자의 재정누수 등 지출관리의 비효율성뿐만 아니라 청구업무 가중, 비표준화 된 비급여 수가로 인한 심사 불확실성 등을 가져와 국가 차원 의료분야 효율성과 형평성에 많은 문제를 발생시킨다는 것이 공단 측 주장이다.

이에 대한 근거로 공단은 요양기관·없는 가입자 등의 부당청구행위로 인한 환수 결정액이 지난 한 해만 3838억 원이고, 이는 최근 5년 간 연평균 23.2%씩 증가하는 추세라고 제시했다. 공동으로 주제발표를 맡은 김진현 서울대학교 간호대학 교수는 '사회보험의 진료비 관리체계 개선 방안'을 통해 NHI방식(사회보험)의 독일, 프랑스, 일본이나 NHS(국가보건 서비스)방식의 영국, 스웨덴, 이탈리아의 경우를 예로 들 계획이다.

김 교수는 공단이 의료급여·산재보험·국가보훈처의 진료비 지출을 총괄 관리해 지출 효율을 극대화하고, 요양기관은 모든 사회보험의 진료비를 공단에 청구해 진료비 심사·지급 후 각 보험자와 정산해야 한다는 주장을 펼친다.

이와 함께 무자격자가 다른 사람의 건강보험증 도용하는 것을 방지하기 위해 본인확인 법제화하는 것과 건강보험증 IC카드를 도입해야 하는 필요성도 함께 내세울 예정이다.

반대 측 입장에 나서는 공동 발표자 현두륜 법무법인 세승 대표변호사는 현행 체계와 같이 심평원을 공단과 독립된 심사기구로 둔 것은 진료비 심사에 있어 객관성·전문성·공정성을 확립하기 위한 입법적 고려라는 점을 분명히 할 예정이다.

이와 함께 그는 우리 건강보험제도의 연혁에 비춰보아 보험자인 공단과 공급자인 요양기관 간의 상호견제·이해관계 균형을 유지하기 위한 유일한 중립적 기관이 심평원이라는 점에서 공단과의 기능 통합을 논하거나 지출관리를 공단으로 일원화하는 것은 아직은 시기상조라는 주장을 펼친다.

이어지는 토론에서는 신현호 변호사가 좌장을 맡아 진행하고, 변창석 변호사(심평원), 송영경 변호사(공단), 서인석 대한의사협회 보험이사, 나영명 전국보건의료산업노동조합 정책기획실장, 김종명 정책위원(내가만드는복지국가)이 토론자로 참여한다.

성상철 이사장은 "이번 포럼의 주제는 다소 민감할 수 있으나, 그럴수록 각기 다른 입장의 의견들을 경청하고, 다양한 관점에서 문제를 바라봄으로써 건강보험의 지속발전을 위한 올바른 해결방안들이 도출되는 계기가 되기를 바란다"고 말했다.