대형병원, 선택진료·상급병실 개편 손실보전 못받아

• 급여비 총 8119억원 추정...종합병원-병원급은 초과 이익

선택진료와 상급병실 수가 개편으로 발생한 연간 급여비용은 총 8119억원으로 추산됐다. 당초 정부 예상치보다 179억원이 더 투입됐지만 전체적으로는 예상규모와 유사한 효과가 발생했다.

상급종합병원은 예상 손실분을 보전받지 못했지만, 종합병원급 이하 의료기관은 초과 이익을 챙긴 것으로 분석됐다.

복지부는 이 같은 내용의 '2015년 선택진료·상급병실 개편 방안' 모니터링 결과를 20일 건강보험정책심의위원회에 보고했다.

수가 개편 시행 뒤 6개월 시점에서 효과를 모니터링하겠다고 지난해 건정심에 보고한 후속 조치다.

이번 모니터링에는 개편 항목에 대한 요양급여비용 청구자료가 활용됐다. 구체적으로 선택진료는 지난해 8~10월(3개월간), 상급병실은 9~11월(3개월간) 진료분 자료를 분석해 연간 규모로 환산했다.

◆모니터링 결과=선택진료·상급병실 관련 수가 개편에 소요된 요양급여비용은 총 8119억원 규모로 예상치(7940억)보다 179억원(102.3%)이 초과됐지만, 전체적으로 당초 개편 예상 규모와 유사한 효과가 발생했다.

분야별로는 선택진료 관련 개편 급여비는 예상보다 약간 적었고, 상급병실은 더 많았다.

먼저 선택진료 관련 개편 효과는 5435억(예상 대비 95%)으로, 중증환자 의료서비스 신설 분야(예상 1642억-결과 1187억으로 예상 대비 72.3%)가 예상보다 크지 않았던 게 주요 요인으로 분석됐다.

다학제통합진료료, 집중영양치료료 등 신설 수가 급여 기준이 다소 엄격해 산정하기 어려웠다는 게 의료현장의 목소리다.

상급병실 관련 개편은 2684억(예상 대비 121.5%)으로, 4·5인실 수가 신설이 예상보다 컸고(예상 1,078결과 1,754억으로 예상 대비 162.7%), 격리실 인상은 다소 부족(예상 419억-결과 307억으로 예상대비 73.3%)했다.

복지부는 건보 적용으로 4·5인실이 대폭 늘어났기 때문이며, 4인실 중심의 병상 환경 전환 효과가 충실한 것으로 평가할 수 있다고 했다.

종별로 보면, 상급종합병원은 4094억으로 예상보다는 다소 부족(예상 대비 95%)했고, 종합병원(2848억)과 병원(1177억)은 다소 증가(예상 대비 각각 106%, 128%)했다.

종별 내 진료비 규모별로 보전 규모를 분석한 결과에서는 상급종합병원은 상위 10% 이외에는 전반적으로 부족했고, 종합병원은 하위 20% 외에는 비교적 충분한 수준이었던 것으로 파악됐다.

◆개편 추진 계획=복지부는 전체적으로 보전 수준이 충분하므로 수가 개편 내용 재조정은 실시하지 않을 예정이라고 했다. 다만, 기준이 지나치게 엄격해 의료서비스가 활성화되지 못하는 일부 수가에 대한 기준 개선 등 보완할 계획이다.

또 상급종합병원이 다소 부족하고 종합병원급 이하가 다소 증가한 점은 2015년도 선택진료·상급병실 개편 및 수가 개편 과정에서 고려하기로 했다.

구체적인 올해 개편방안을 보면, 우선 선택진료 의사 지정 범위를 현재 병원별 80%에서 진료과목별 2/3 수준으로 축소한다. 이어 내년에는 1/3 수준으로 더 줄일 예정이다.

복지부는 이렇게 되면 선택의사 수는 약 24% 가량 감소되고, 선택진료비 총 규모는 2200억~2500억원 가량 줄어들 것이라고 내다봤다.

또 상급종합병원 일반병상 확보 의무는 50%에서 70%로 확대 조정된다. 올해 1월 기준 43개 상급종합병원 중 9개 병원이 70% 미만으로 파악됐다.

따라서 9개 상급종합병원에서 835개 상급병상(2인실 722개, 3인실 113개)이 축소되면 비급여 상급병실료는 440억~600억 가량 감소할 것이라고 복지부는 추정했다.

결과적으로 상급종합병원 전체 일반병상 수는 2만9755개에서 3만590개로 증가(75.1%→77.1%)하게 된다.

건강보험 수가도 조정된다. 선택진료·상급병실 개편에 따른 손실 규모만큼 추진되는데, 손실 규모가 비급여 축소 세부방안에 따라 달라지는 점을 고려해 추후 최종 확정, 보고하기로 했다.

구체적으로 선택진료와 관련해서는 의료질향상분담금과 환자 안전 수가가 신설된다. 의료질향상분담금은 의사를 선택하는 선택진료비를 우수한 의료기관 이용에 대한 선택 비용으로 전환해 건강보험을 적용하는 것을 말한다.

복지부는 영역별 평가 지표에 따라 평가해 해당 의료기관에서 발생하는 행위에 대해 일정 금액을 보상하기로 했다. 평가지표는 입원·수술 등 의료 질, 공공성, 전달체계 기능, 연구개발, 교육·수련 등 5개 영역에서 마련될 예정이다.

이렇게 기관별 평가 결과를 토대로 수가를 부여하는 것은 이번이 처음이다. 복지부는 의료계 및 관련 전문가와 공동 연구를 수행하고, 광범위한 의견수렴을 거쳐 시행하기로 했다. 해당 수가에 대한 환자 본인부담비율은 50%로 설계된다. 환자안전수가는 병원 내 감염 예방 및 환자 안전 관리를 강화하기 위한 보상체계로 신설된다. 안전관리를 위한 자료 제출, 시스템 구축, 안전 관리 활동에 대해 필요한 수가를 신설하거나 인상하는 내용이다.

상급병실과 관련해서는 특수병상 수가가 인상되고, 새로운 형태의 수가도 신설된다.

먼저 중환자실, 납차폐특수치료실, 무균치료실 등 3종 입원료는 인상된다. 복지부는 질적 수준을 확보하기 위해 인력·시설 기준에 따른 차등 인상을 검토하고 있다.

또 환자 특성에 따라 보다 적절한 입원 서비스를 제공할 수 있도록 새로운 형태의 특수병상 신설도 함께 고려하기로 했다. 준중환자실(뇌졸중집중치료실 등), 소아중환자실(별도 분리), 분만실 등이 검토대상이다.

◆고려사항=복지부는 선택의사 축소 방안에 대해 의료계 등이 다양한 의견을 표출하고 있는 점을 감안해 진료 현장 의견을 적극 수렴해 세부 방안을 결정하기로 했다.

또 대형병원 상급병실 축소 개편을 상급종합병원 이외에 종합병원 또는 병원급까지 확대하는 방안도 의료계와 논의하기로 했다. 확대 적용 때는 손실 규모(수가 개편 규모)도 늘린다는 계획이다.

아울러 의료질향상분담금은 병원을 이용하는 모든 환자가 부담하게 되는 특성을 고려해 통상 본인부담률 도입 등을 검토하기로 했다.

◆추진일정=복지부는 다음달부터 이런 내용을 반영한 선택진료 및 상급병실 축소 개편관련 법령 개정에 착수할 예정이다.

또 건강보험 수가 개편(안)은 관련 협의체를 통해 5~6월 중 논의하기로 했다. 2013년 12월 구성된 협의체에는 의협·병협협의체 및 상급종합병원협의체가 참여하고 있다.

복지부는 이밖에 건강보험 수가 개편 방안은 7월 중 건정심 의결을 거쳐 8~9월 중 시행하기로 했다.