심평원 올해 자보심사 수수료 예상 수입은 176억

• 실제 진료비·한방 관리체계 마련...기관단위 효율성 초점

자동차보험 심사 위탁을 수행하고 있는 심사평가원이 올해 예상 수수료 수입을 176억원으로 잡았다.

올해는 특히 심사 효율화과 내실을 꾀하기 위해 실제 진료비용 심사를 위한 기반과 한방 진료비 심사관리체계를 각각 마련하는 한편 기관 단위별로 관리하는 데 초점을 맞춰 사업을 추진할 계획이다.

심평원은 자보 심사수탁 안정화를 위해 민간 보험회사와 공제조합 협상을 통해 2016년도 자보 심사 특별회계 예산을 총 175억8094만원, 전년대비 28.6% 상향시키기로 합의했다.

12일 심평원에 따르면 올해 자보 심사에 소요되는 사업비는 총 51억6871만원으로, 여기에는 차세대 심사 시스템 구축에 31억6362만원(올해 분)이 포함됐다. 심사 인력 등 인건비 99억3820만원, 운영경비 21억1522만원, 예비비(재무 등) 3억5880만원이 각각 투입된다.

심평원은 올해를 자보 심사체계 안정화 시기로 설정하고 심사 기준 내실화, 건보 기준 비급여 행위에 대한 표준수가 비용산출 근거 마련, 심사 수수료 산정방식 개선 등 안정적인 심사 운영과 진료행태 개선 유도에 초점을 맞추기로 했다.

특히 심평원은 올해 의료기관 비급여 가격통제 불만이 많았던 '비용산정 목록표'의 실제비용 심사방안을 관련 단체와 협의해 강구할 계획이다.

건강보험 기준 비급여 행위는 자보에서 진료 수가 인정 범위에 해당되기 때문에 실제 비용에 대한 심사가 가능한데, 여기서 심평원은 실제비용 산출 근거에 대한 구체적인 기준을 마련할 계획이다.

장기적으로 심평원은 내년부터 2018년까지를 심사 발전기로 설정하고 심사업무 과학·효율화, 자보 질서 확립 지원에 사업 초점을 맞추는 한편, 2019년 이후를 사업 고도화기로 잡고 '스마트 전산심사 체계 구현'을 목표로 한 시스템 고도화와 자보 질서 확립에 힘쓰기로 했다.

아울러 한방 자보 진료비 급증을 감안해 관리의 고삐를 죄기로 했다.

실제로 한방 총진료비는 2014년 2698억원에서 지난해 3507억원으로 1년 새 30% 증가하고, 청구건수 또한 2014년 446만4000건에서 지난해 542만건으로 21.4% 늘어나 관리 강화 필요성이 제기됐었다.

한방물리요법 또한 기관별로 가격차가 최고 20배 차이나는 등 천차만별이고, 비급여가 45%를 차지하는 등 문제가 드러나기도 했다.

이에 심평원은 한방물리요법과 첩약, 약침술 등 비급여 다빈도 청구기관의 의무기록 심사를 강화하고, 비급여 항목 심사자문위원회 심사 확대와 심사사례 공개, 청구관리 강화, 양한방 협진율 상위기관을 중점관리하는 등 보다 적극적인 심사를 벌이기로 했다.

또 현행 항목 중심 심사에서 기관 단위 심사로 확대시키고 문제 기관을 중점관리 대상으로 선정해 집중 심사를 하는 한편, 선별·집중 항목을 발굴해 적용하고 기왕증 심사 정확도를 높이기 위해 건강보험 자료를 연계하는 등 심사 품질을 보다 높일 계획이다.