아바스틴, 허가초과로 안과영역서 투약 허용될듯

• 치료제보다 싼 약값 장점...안전성 이슈 쟁점화 가능성

[이슈분석] 아바스틴, 안과 보편적 사용 길 열리나

정부가 IRB(임상시험심사위원회)가 없는 일선 병의원에서도 건강보험심사평가원장이 공고한 의약품은 '허가초과(허가범위 외)'로 광범위하게 사용 가능하도록 법령 개정을 추진 중이다.

이런 가운데 첫번째 인정약제가 항암제인 '#아바스틴(베바시주맙)'이 될 가능성이 높은 것으로 알려져 주목된다. 허가초과 적응증은 안과질환인 황반변성.

그러나 다른 황반변성치료제가 급여 시판되고 있는 상황에서 광범위한 허가초과 사용을 인정하는 건 합당하지 않고, 분주 과정에서 감염우려 등이 상존해 신중히 접근해야 한다는 주장도 제기돼 논란이 예상된다.

◆고시 개정안은?=복지부는 심사평가원장이 임상적으로 보편적 사용이 필요하다고 공고한 약제에 한해 일선 병의원이 비급여 사용승인 절차를 거쳐 투약할 수 있는 근거를 고시에 신설 추진 중이다.

개정안에는 병원협회, 의사협회, 치과의사협회가 특정약제를 보편적으로 사용할 수 있게 공고해 달라고 요청할 수 있게 했다. 의료단체의 이런 요청이 접수되면 심사평가원장은 3가지 요건에 해당하는 지 검토한 뒤 진료심사평가위원회 심의를 거쳐 공고하게 된다.

요건은 허가초과 비급여 사용승인 기관이 전체 의약품임상시험실시기관의 3분의 1 이상인 약제, 최근 1년간 3000례 이상 사용실적이 있는 약제, 그 밖에 식약처장이 안전성과 유효성 평가를 거쳐 심평원장의 공고가 필요하다고 인정한 약제 등이 해당된다.

◆왜 아바스틴인가=2014년 3월부터 건강보험이 적용되기 시작한 이 항암제는 전이성 직결장암, 전이성 유방암, 비소세포폐암, 진행성 또는 전이성 신세포암, 교모세포종, 상피성 난소암, 난관암 또는 원발성 복막암, 자궁경부암 등에 두루 사용된다.

중요한 건 안과의사들이 혈관내피세포성장인자를 억제한다는 원리에 착안해 이 약제가 건강보험에 등재되기 전부터 습성 연령관련 황반변성치료제로 써왔다는 점이다.

이 같은 사실은 올해 1월 국회에서 열린 '아바스틴 사용제한 제도 개선 정책토론회'에서 집중적으로 거론됐었다.

당시 한국망막학회와 안과의사회 관계자들은 황반변성치료 적응증을 갖고 있는 #루센티스(라니비주맙), #아일리아(이플리베르셉트) 등이 허가되기 전에 아바스틴이 치료대안으로 사용돼 왔는데, 루센티스 허가 이후부터 투약할 수 없게 됐다며 안과영역에서 투약을 허용해야 한다고 목소리를 높였다.

더구나 안과의원의 투약은 이렇게 제한되고 있지만 허가초과 비급여 사용승인제도를 활용해 아바스틴은 안과영역에서 이미 비교적 광범위하게 쓰이고 있어서 제도개선 요구가 지속돼 왔다.

실제 복지부 관계자에 따르면 올해 4월말 기준 아바스틴은 IRB 심사를 받은 73개 기관에서 비급여 사용승인을 받았고, 6개월간 6000례 이상 투약한 실적도 갖고 있다.

국회 요구로 2012년 복지부가 실시한 실태조사에서는 당시 전체 안과의원 1426곳 중 165곳(12%)에서 루센티스를 황반변성치료제로 투약 중인 것으로 파악되기도 했다.

이런 실적을 기반으로보면 고시 개정 후 아바스틴 공고를 의사협회 등이 심사평가원장에게 요청할 경우 수용 가능성이 높아 보인다. 고시 개정안에 대한 사전 의견조사에서도 의사협회 등은 심사평가원장 공고약제 후보로 아바스틴을 첫 손에 꼽은 것으로 알려졌다.

◆비용 측면의 혜택=사실 다국적 제약사 관계자들의 말을 빌리면, WHO도 필수의약품리스트에 아바스틴을 등재하고 안과용제로 쓰도록 권고해왔다. 영국의 NICE도 이를 지지한다. 이유는 간단하다. 아바스틴은 기본적으로 황반변성치료 적응증을 갖고 있는 루센티스와 같은 약(개발사 제넨텍)인데다, 약값이 저렴하기 때문이다.

가령 루센티스 0.3ml 병당 보험상한금액은 9월1일 기준 94만1098원이다. 반면 아바스틴은 4ml 병당 34만6320원인데, 이 조차도 분획, 희석해 10명에게 나눠서 투약한다. 아바스틴이 썼을 때 훨씬 가격이 싼 것이다.

물론 환자입장에서는 아바스틴을 쓰면 전액을 다 부담해야 하기 때문에 루센티스를 쓰는 게 더 나은 게 사실이다. 하지만 현행 급여기준은 환자당 14회까지만 급여투약을 인정하고 있다. 결국 이 횟수를 넘어선 환자들은 약값을 다 부담하고 루센티스나 아일리아를 써야 하는데, 이 경우엔 아바스틴으로 대체하면 자부담은 크게 경감된다.

안과의사들 뿐 아니라 환자들이 아바스틴 허가초과 사용을 요구하고 있는 이유다. 제한된 조건에서 비교적 광범위하게 써왔지만 국내에서 실명 등 심각한 부작용 보고가 없었던 것도 아바스틴을 지지하는 명분이 되고 있다.

◆문제는 없나=쟁점이 없을리는 없다. 사실 아바스틴의 안과영역 사용은 2011년 국정감사에서 주승용 의원과 최경희 의원이 잇따라 문제 삼았었다. 당시 주 의원은 존스홉킨스대학 연구팀이 미국안과학회지에 발표한 비교연구를 인용해 "아바스틴을 맞은 환자들은 비교군과 비교해 사망률은 11%, 뇌졸중 발생위험은 57% 더 높았다"고 주장했다.

주 의원은 "미국 FDA는 플로리다에서 아바스틴을 투약받은 환자 12명에게 심각한 눈 감염이 발생했고, 뉴욕타임즈는 LA에서 환자 5명이 실명했다고 보도했다"고 위험성을 강조하기도 했다. 무엇보다 아바스틴을 의사들이 분획하고 희석하는 과정에서 오염위험이 크다고 설명하기도 했다.

제약계 한 관계자는 "아바스틴을 분주해서 쓰면 루센티스보다 현저히 약값이 저렴해지는 건 맞다. WHO에서도 권고하고 있고 해외에서도 사용례는 많다"고 말했다.

이 관계자는 그러나 "다른 나라의 사용특징을 보면, 아바스틴을 분획해서 판매하는 전문회사가 있다는 점이다. 이를 통해 오염 가능성 없이 안전하게 투약하는 데 한국은 이런 환경이 갖춰져 있지 않다"고 지적했다.

사실 아바스틴은 생물학적 제제여서 분획해서 쓰고 남은 약을 냉장고에 보관했다가 다시 쓰는 건 위험천만할 수 있다. 더구나 최근 C형간염 집단감염의 한 원인으로 수액제 분주가 주목되고 있는 상황에서 의료기관 내에서 아바스틴을 분획해서 쓰도록 허용하는 건 현 감염 등 안전관리 대책에 역행한다는 비판을 피하기 어려워 보인다.

캐나다나 일본 등 몇몇 국가에서는 무균실 등이 아닌 일상 진료현장에서 투약되면서 실명 등 치명적인 부작용이 발생한 보고가 있었던 것으로 알려졌다. 캐나다가 허가 외에는 쓰지 않도록 경고하고 있는 것도 이런 배경에서 나왔다.

안전성과 유효성 등 정식 허가절차를 거치지 않은 의약품 사용은 대체제가 없는 경우 등에 매우 제한적으로 허용돼야 한다는 원칙적인 반대론도 있다.

시민단체 한 관계자는 "아바스틴을 황반변성에 쓰려면 해당 제약사가 그동안의 임상자료를 토대로 허가절차를 밟으면 된다. 아바스틴 뿐 아니라 다른 약제도 마찬가지인데, 정식 사용허가 없이 광범위하게 쓰도록 길을 열어주는 건 합당하지 않다. 고시개정을 철회해야 한다"고 말했다.

한편 복지부 관계자는 "고시개정안이 확정되면 의사협회 등이 아바스틴 등에 대한 심평원장 공고를 요청할 가능성이 크다. 공고여부는 심사평가원 전문위원회가 충분히 심의해 가부 여부를 결정할 것"이라고 말했다.

이 관계자는 또 "만약 아바스틴을 안과영역에 허가초과 사용하도록 인정하게 될 경우 거기에 맞춰 루센티스나 아일리스 급여투약횟수를 늘리는 방안도 함께 검토될 여지도 있다"고 귀띔했다.