"깜짝이야"…병용금기 예외사유 기재했는데도 삭감?

• 처방전 간 교차점검 전산화로 약국 삭감사례 속출

약제비 청구 시 특정내역 반드시 입력돼야 약국, 청구S/W 연동 기능 확인도 필수

서울 강남의 A약사는 얼마 전 심사평가원으로부터 '병용금기 급여조제 청구 때 예외사유를 기재하지 않았다'며 삭감통보를 받았다. 12월 조제분을 1월에 청구했던 내역이었다.

올해 청구접수분부터 처방전 간, 즉 환자가 여러 진료과목(복수 처방전) 또는 여러 의료기관을 다니며 처방받은 약제들 중 병용금기 약이 포함됐으면 DUR 시스템으로 걸러지게 되는데, '예외사유란'에 기재를 한 뒤 처방전대로 조제했기에 때문에 A약사의 당혹감은 클 수 밖에 없었다. DUR 시스템에서 '팝업창' 경고 내용을 숙지했고, 의사 처방의지라는 예외 사유를 정당하게 입력한 뒤 조제했는데도 A약사는 왜 삭감 당한걸까?

DUR은 청구 전 '사전점검'…청구서 첨부 원칙

이 사례는 지난해 10월 국정감사로 거슬러 올라간다. 국회는 DUR 시스템이 작동하고 있음에도 예외사유 없는 병용금기가 많이 발생하는 문제를 지적하며 처방전 간 교차점검 강화를 심사평가원에 요구했다.

국회 지적이 나온 즉시 심평원은 처방전 간 병용금기 DUR 자동점검 시스템을 모의운영 했다. 그런데 여기서 DUR 예외사유 기재는 제대로 돼있는데, 정작 청구명세서 상에서는 특정내역 기재가 누락된 약국 청구건들이 다수 발견됐다. DUR에만 기재하면 되는 것으로 오인한 결과다.

건강보험법령상 처방전 간 병용금기 약제를 처방·조제할 때에는 반드시 그 사유를 적어 청구해야 한다. 청구명세서상에는 그 사유를 '특정내역'이라 부른다. 구분코드는 의료기관의 경우 'JT011'이고, 약국은 'JT006'다.

그리고 약사법과 의료법상 병용금기 약제를 투약할 때에는 정보시스템(DUR)을 활용해 그 사유를 기재하도록 하고 있다. 이를 '예외사유'라고 부른다.

원래 처방전 내의 병용금기는 전산심사 대상이다. 반면 처방전 간 처방·조제의 경우에는 그렇지 않아서 그간 전산으로 자동삭감 되지는 않았었다. 올해부터 처방전 간 병용금기 내역까지 전산심사 관리영역 안에 편입되면서 이번 자동삭감으로 이어진 것이다.

즉, 청구 전 단계의 사전점검인 DUR에서의 예외사유 기재와 청구 단계에서 특정내역 기재가 모두 수행돼야 하는데, 처방 주체가 아닌 약국의 청구분은 상당수 누락돼왔다는 얘기다. 전산심사로 사각지대가 보이기 시작했다는 의미이기도 하다.

약국가, 업무중복 인식…일부 청구S/W '낭패'

그렇다고 하더라도 조제 현장에서는 납득할 수 없는 일 투성이다.

한 환자의 조제행위 한 건에 DUR 예외사유 따로, 청구 특정내역 따로 총 두 번의 동일 내역을 기재해야 하는 건 비효율적인 데다가 이 마저도 제대로 알지 못해서 일상적으로 조제하는 게 다반사이기 때문이다. 게다가 이런 사례가 있는 약국 중에 삭감당하지 않는 곳도 다수 있다. 왜일까.

심평원은 병용금기 점검을 강화하기 전 1차적으로 처방전 간 전산심사(자동삭감)를 청구포털에 수시 공지 했다. 관건은 청구S/W였다.

청구S/W는 약국 청구 행위와 심평원 청구 접수를 가교하는 핵심 전산 매개체로, 약제급여기준과 약가변동, DUR 시스템 탑재 및 업데이트 등을 반영해주는 급여청구의 핵심 제품이다. 의료보험 통합과 의약분업 시작부터 상용돼 왔는데, 요양기관 자체 개발 제품을 포함해 현재 110개 내외로 시중에 출시돼있다.

제품이 쓰이기 시작한 시기는 심평원 창립 초기다. 심평원이 자체개발해 무료 배포할 여력이 없을 시기여서, 현재까지도 종별로 우후죽순 민간 제품들이 사용되고 있다. 시장 점유율에 따라 그 질도 천차만별이어서 심평원이 일정 수준으로 질 관리를 하는 선에서만 개입하고 있다.

심평원은 처방전 간 병용금기 자동심사를 준비하면서 약국가 행정업무 이중고와 삭감대란을 우려해 이미 지난해부터 전체 청구S/W 업체와 이 사안으로 접촉해 왔다.

청구S/W 업체 실무자들에게 이번 개편을 예고하고 연동 서비스를 의뢰, 클라이언트인 약국가에 업데이트 해줄 것을 직접 공지했다.

연동기능은 DUR 시스템의 예외사유와 청구 특정내역 기재를 연동하는 게 핵심이다. 약국에서 일을 한번에 해결할 수 있도록 청구S/W가 조력하는 기능이다.

약국가는 신년에 약제기준과 수가, 약가 등 변동되는 사안이 많아서 이 시기에 청구S/W 업데이트를 필수적으로 하고 있기 때문에 제품에 연동기능 탑재가 적재적소에 이뤄진다면 약국가 업데이트는 문제될 게 없다.

이 점에서 이번에 삭감당한 약국 상당수는 사용하고 있는 청구S/W 제품에 연동기능이 없거나, 혹은 늦게 탑재되고, 탑재됐더라도 약국에서 부지불식 간에 업데이트를 하지 않은 경우라는 게 심평원 측의 설명이다.

반대로 제품에 연동기능이 완비됐고, 이를 제대로 업데이트 했던 약국들은 삭감 당하지 않았던 것이다.

삭감 후 권리구제 창구는 '이의신청'뿐

심평원에 따르면 삭감 결정통보는 청구가 완료된 결과이므로 삭감당한 약국들은 '정정청구'를 할 수 없다. 그렇다고 해법이 없는 건 아니다. 권리구제 최종 단계인 이의신청 절차가 남아있기 때문이다.

약국가 DUR 구동률은 100%에 가깝고 대부분의 약국들이 예외사유를 성실히 기재하고 있어서 이 근거만 있다면 충분히 소명해 급여비를 돌려받을 수 있다.

사전점검 단계에서 이를 인지했고, DUR 시스템을 통해 그 사유를 밝혔지만 청구S/W가 이를 청구로 연동시켰을 것으로 짐작하고 청구 시 특정사유 기재를 하지 않았다면 중요한 핵심 소명 근거가 된다.

다만 고의적으로 모두 누락시킨 채 조제했다면, 비록 처방권자의 의지대로 했다고 하더라도 투약직전 최종 관문인 약국가 금기 점검의무를 다하지 않은 것이어서 소명될 가능성은 낮다.

또한 모든 단계를 인지하고 있었지만 실수로 DUR이나 청구 단계 모두 누락했다면 전산상 근거가 없기 때문에 별도 해법을 찾아야 한다.

따라서 약국가는 사용하고 있는 청구S/W가 처방전 간 병용금기 DUR 예외사유와 청구 시 특정내역 기재가 연동되는지 반드시 확인하고, 청구PC에 업데이트 됐는지도 점검해야 한다.

연동 기능이 PC에 업데이트 돼 있지 않았다면 삭감 사례가 있는 지 내역을 살펴보고, 소명자료를 찾아 절차대로 급여비를 지급받으면 된다.