만성 C형간염 임상시험약제(팔다프레비어) 실패 후 '하보니정'을 투약하면 요양급여를 인정한다는 심사사례가 나왔다.건강보험심사평가원은 지난 3월 진료심사평가위원회가 심의한 약제 및 수술행위 등 9개 항목 사례를 26일 공개했다.유전자형 1b형인 만성 C형간염 환자인 59세 남성은 'Faldaprevir(BI 201335)+ 페그인터페론/리바비린' 임상에 참여했으나 치료에 실패했다.경과 관찰 중 C형간염 바이러스 리보 핵산 검사(HCV RNA) 결과 232만2200IU/mL로 확인되면서 하보니(Ledipasvir+Sofosbuvir) 투여를 시작했다.Faldaprevir는 현재 요양급여로 등재되지 않은 C형간염 바이러스 프로테아제 저해제. 위원회는 이에 실패하면서 투여된 하보니의 요양급여를 인정했다.궤양성 대장염 상병에 증상(복통 및 설사)이 악화돼 잠복결핵치료 1주 후부터 투여된 레미케이드주(Infliximab) 또한 요양급여가 인정됐다.위원회는 해당 환자의 결과기록상 잠복결핵 치료 1주후부터 레미케이드를 투여할 만한 사유가 확인되지 않는다며, 잠복결핵 치료 3주 이전에 투여된 레미케이드는 불인정했다. 반면 이후 유지치료로 투여된 레미케이드는 항결핵약제(이소니아지드/리팜핀)가 3개월 반 동안 투약됐으므로 요양급여로 인정된다고 판단했다.젠자임파브라자임주의 경우 신질환 진행정도가 효소대체요법(Enzyme Replacement Therapy, ERT)을 통해 호전을 기대하기 어렵다고 판단돼 신장을 적응증으로 ERT 시행은 적절하지 않으나, 심장침범(심초음파상 심근벽두께>12mm, ClassⅠ)은 치료 적응증에 해당돼 ERT를 통한 심장 기능 악화의 예방은 기대할 수 있다며 급여로 인정받았다.감각신경성 청력소실 상병으로 내원해 초진 후 1개월이 경과되지 않은 시점에서 인공중이이식을 한 경우(자 580-1 인공중이이식 인정여부)는 불수용됐다.위원회는 초진 후 인공중이이식을 결정하기까지 진료경과 및 요양기관에서 제출한 검사 결과 등을 참조해 볼 때, 관련 기준에 언급된 최소 1개월 이상 적절한 보청기 착용에도 청각재활의 효과가 제한적이거나 지속적인 보청기 착용이 어려운 경우에 해당되지 않아 요양급여로 인정하지 않는다고 판단했다.진료심사평가위원회에서 심의한 세부 내용은 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)와 요양기관업무포털(http://biz.hira.or.kr)에서 조회할 수 있다.

지난해 재가급여 장기요양기관 서비스 평가 결과 1226개소가 최우수(A) 등급을 받았다. 총 재가 장기요양기관 개수는 4916개다.국민건강보험공단(이사장 성상철)은 2016년도 재가급여 장기요양기관 평가결과 평균점수는 80.1점으로 2014년 평균 71.5점보다 8.6점이 올라 직전평가대비 12%가 향상됐다고 밝혔다.급여종별 평가등급2009년부터 4차례 평가 받은 기관의 평균점수는 85.2점으로 2016년에 처음 평가 받은 기관의 평균점수 76.4점에 비해 높아 평가를 거듭할수록 장기요양기관의 서비스 질이 향상되고 있는 것으로 나타났다.공단은 26일 여의도 CCMM 빌딩 12층에서 장기요양기관 평가대회를 열고 2016년도 재가급여 장기요양기관 중, 서비스품질을 높인 1226개소에는 최우수(A등급)기관 현판을 수여하고, 그 중 평가점수 상위 20%범위에 속하는 최우수기관 930개소에는 총 33억2000만원의 인센티브를 지급한다.장기요양기관별 평가등급은 노인장기요양보험 홈페이지(www.longtermcare.or.kr)에 공표한다.2016년부터는 주기적으로 실시하는 정기평가와 달리 평가결과 하위등급기관(E등급)은 다음연도에 수시평가를 받도록 했으며, 2015년도 최하위등급을 대상으로 2016년도 수시평가 실시한 결과 평균 67.4점으로 전년대비 12.8점이 상승했다.수시평가 대상은 735개소(E등급기관 715개소, 신청기관 20개소)다.건보공단 관계자는 "장기요양기관 평가 결과를 공개함으로써 수급자와 가족들에게는 서비스가 좋은 장기요양기관을 비교하여 선택할 수 있도록 도움을 주고, 장기요양기관에게는 서비스 수준을 향상시키는 동기를 제공할 것으로 기대한다"고 말했다.공단은 그동안 평가 전담부서를 신설하여 전문성을 강화하였고 평가주기, 평가지표 등을 지속적으로 개선했으며, 향후 서류평가를 최소화하고 공단 전산자료 등을 활용한 사전평가를 확대하면서 이용지원 등 평상시 실제 서비스 내용을 확인하는 평가체계 전환을 검토하고 있다.

정부가 예방접종 시행비용을 회당 1만8200원으로 확정했다. 단, 콤보백신(DTaP-IPV)은 2만7300원, 노인 인플루엔자 백신은 1만2150원으로 달리 정했다.또 사람유두종바이러스(HPV) 백신은 1만8200원에 상담료(국민건강보험법 및 의료급여법에 따른 초진 진찰료 중 본인부담금)를 추가한 금액을 받도록 했다.보건복지부는 이 같은 내용의 '예방접종업무의 위탁에 관한 규정'을 27일 공고하고 시행한다고 밝혔다. 공고에는 백신비용도 기재돼 있다.

오는 7월부터 약국 의약품관리료가 '마약류조제'(관리료)와 '기본행위'(관리료)로 재분류된다. 또 분쇄 등 제형변경 조제 난이도를 감안해 소아가산점수가 인상된다.보건복지부는 25일 건강보험정책심의위원회를 열고 이 같은 내용의 약국 행위 재분류 개편안(2차 상대가치 개편안)을 확정했다.이번 개편안은 올해 7월부터 2020년까지 4년간 단계적으로 적용될 예정이다.세부내용을 보면, 먼저 마약류 의약품 관리료가 새로 마련된다. 의약품관리료 총점범위 내에서 '마약류 조제 시'와 '기본' 행위로 재분류하는 내용이다.'마약류 조제 시' 관리료에 별도 코드가 부여되기 때문에 내용상 약국행위료가 1개 더 늘어 6개가 되는 셈이다.분쇄나 분절 등 제형변경 조제에 대해서는 난이도를 반영해 조제기본료 가산을 포함해 총점범위 내에서 소아가산점수를 인상한다. 구체적으로는 현행 조제기본료의 20%를 40% 수준까지 상향하는 내용이다.

"우리는 삭감기관이 아니다. 의료기관의 청구, 심사를 도와주는 기관이라는 이미지를 만드는데 1년이 걸렸다." 건강보험심사평가원 전주지원 조원구 지원장은 25일 개원 1주년을 기념한 출입기자협의회 간담에서 "전주지원의 이미지를 '요양기관을 도와주는' 기관으로 만들려고 노력했다"며 "지난해 기재부가 진행한 심평원 종합평가에서 1위를 차지한게 이를 방증한다"고 말했다.조 지원장은 또 "개원초기 전주지원이 요양기관을 괴롭히려는 것 아니냐는 이야기를 들어왔다"며 "삭감이 아닌, 도와주는 단체라는 이미지를 심어주기 위한 노력을 1년 동안 해왔다"고 재확인했다.그러면서 지난 1년은 전주지원을 조직화하는데 힘을 쏟았다면, 앞으로는 의약단체와 '워킹그룹'을 만들어 청구와 삭감에 대한 교육을 진행하는 게 목표라고 조 지원장은 말했다. 워킹그룹은 지역 의약단체 보험이사를 중심으로 각 단체 당 10명 내외로 구성될 전망이다.다음은 조 지원장과 일문일답.전주지원 개원 1년을 맞았다. 그동안 성과는 뭔가.의, 치, 한, 약 등 4개 보건의약단체장들은 개원을 환영했다. 하지만 일선 요양기관은 삭감 등으로 괴롭히는게 아니냐고 우려했다. 그래서 현장소통이 중요했다. (그들을) 처절하게 만났다. 의약단체장들은 세번 이상 만났다. 전주지원을 100% 활용해달라고 했다. 덕분인지, 기획재정부에서 실시한 2016년 고객만족도 종합평가에서 9개 지원 중 전주지원이 1위를 차지했다.올해 업무 이슈와 추진 방향은. 현장중심, 고객중심의 고품질 서비스제공으로 전북지역 의료기관과 국민건강 증진을 위한 동반자로 협력관계를 유지하고 동반 성장할 수 있도록 최선을 다하겠다. 심평원이 삭감 기관이 아닌 요양기관을 도와주는 기관이라는 이미지를 더 확고히 만들겠다.요양기관이 필요로 하는 급여기준 개선, 다빈도 착오청구 유형, 다빈도 이의신청 사항 등의 정보를 적극적으로 제공하고 다빈도 청구착오 이의신청 다발생기관에는 맞춤형 분석 자료를 통해 이의신청 사전예방활동에도 주력할 예정이다.조원구 심사평가원 전주지원장전주지원 개설을 두고 말들이 많았을 것 같다.화장실과 처갓집은 멀어야 좋다는 옛말이 있지 않나. 지원이 가까이 있는게 나쁜게 아니냐는 이야기도 있었는데, 요양기관의 규제 및 삭감 목적이 아닌 적정진료와 적정청구를 도와주는 기관이라는 이미지를 심어주기 위해 노력했다.이 과정에서 요양기관 진료비 심사업무를 광주지원에서 수행하면서 지리적 접근성 한계로 발생했던 소통과 현장중심의 서비스 부재를 해결하는 데 공을 들였다.종합병원 진료비 청구심사 업무는 안정적으로 수행되고 있나.11개 종합병원 진료비 심사업무를 이관받았다. 지원이관 전에는 심사결과 편차로 과도한 삭감을 우려하는 목소리가 있었는데 1분기 심사결과 본원과 심사일관성이 유지되는 것으로 파악됐다.심사 적기처리율도 작년 동분기보다 빨라 안정적으로 정착되는 분위기다. 종합병원 보험심사팀 간담회 및 우리병원전담제를 통한 정보제공과 소통을 통해 업무상 오해 소지를 줄여나갈 계획이다. 상호협력하는 카운터 파트너 확보, 협력관계 유지 등으로 자율적인 진료형태 개선을 유도하는데도 힘쓰고 있다.다른 지원과 차별화된 전주지원만의 이슈나 특색은 뭔가. 그동안 '도와주고 지원하는 서비스기관' 이미지 정립에 주력했다. 다음 계획은 워킹그룹 구성이다. 지난 1년간은 의약단체 회장이나 부회장 등 임원을 중심으로 만났는데, 앞으로는 시군구 보험이사 등 보험 담당 실무진을 중심으로 한 워킹그룹을 구성해 상시적인 대화창구를 마련할 계획이다. 현장의 목소리를 들려줄 '열린 창'으로 역할할 것으로 기대한다.

검체와 영상 수가를 인하하고 수술과 처치 등의 수가를 인상하는 2차 상대가치점수 개편안이 확정됐다. 이와 연계해 정부는 건강보험재정 3000억원을 투입하고, 대신 사후에 보험수가에서 차감하기로 했다.보건복지부는 25일 건강보험정책심의위원회를 열고 제2차 상대가치 개편 적용방안을 원안대로 의결했다.◆상대가치점수 조정=의과의 경우 총 8000억원의 재원을 마련해 수술·처치·기능검사 원가보상률(지수)을 90% 수준으로 상향 조정한다.이를 위해 검체·영상에서 5000억원 규모의 수가를 인하하고, 건강보험 재정 3000억원을 투입한다. 복지부는 급격한 수가인하로 인한 혼란을 최소화하기 위해 개편안을 2017년 7월부터 2020년까지 4년간 단계적으로 적용하기로 했다.기본진료료는 이번 개편대상에서 빠졌다.치과·한방·약국의 경우 구성요소별(업무량 및 진료비용) 비율변화로 치과(1조3000억원), 한방(1조4000억원), 약국(3조3000억원) 총 362개 행위에 대해 새로운 상대가치 점수를 도출해 역시 4년간 단계적으로 적용하기로 했다. 구체적으로는 치과 255개, 한방 71개, 약국 36개다.◆환산지수 차감=이번 상대가치 점수를 적용하면 3년6개월간 투입되는 상대가치 총점은 금액으로 환산하면 약 3000억원 규모다. 이중 약 1300억원에 해당하는 금액을 환산지수를 조정해 차감하기로 했다.투입재정 전액을 차감할 경우 예상되는 기본진료료, 정액수가 영역 축소금액(약 1700억원)을 빼고 환산지수 차감규모를 산출한 것이다.비율은 매년 평균적으로 병원 0.06%, 의원 0.14% 씩 차감될 것으로 추계됐다. 1단계는 6개월만 시행되므로 투입 및 차감비율도 절반으로 낮췄다.또 2차 상대가치점수를 먼저 적용한 후 투입액을 2년 단위로 묶어서 사후 차감한다. 매년 차감하면 차감비율이 낮아 실제 환산지수 인하에 반영되기 어려운 상황이 발생할 수 있는 점을 고려한 것인데, 구체적으로 2017~2018년 투입금액은 2019년, 2019~2020년 투입금액은 2021년에 각각 보험수가에 차감 반영된다.아울러 건정심에서 결정한 투입총액을 적용해 계약 이전에 조정된 환산지수를 산출하고, 이를 기준으로 환산지수 계약을 추진하게 된다.한편 복지부는 3차 상대가치개편 연구용역을 이달 중 추진하기로 했다. 또 5월 중 행위전문평가위원회를 열어 2차 개편 1단계 상대가치점수 및 검체검사 질 관리 가산 도입안을 마련해 건정심에서 의결할 계획이다.이어 6월에는 3차 상대가치점수개편 기본방향과 상대가치운영기획단 구성 및 운영계획을 건정심에 보고하기로 했다.2차 점수 1단계는 7월부터, 내년 1월부터는 매년 단계적으로 도입한다.복지부는 또 2019년 7월부터 상대가치 개편 모니터링 및 중간평가를 실시해 원가조사 및 모니터링 결과를 보완하고, 3차 개편 조기도입 여부를 검토하기로 했다.3차 개편에서는 기본진료료와 각종 가산제도를 조정할 계획이다. 기본진료료는 의료기관 종별 기능에 부합하도록 개편 추진한다. 또 가산의 경우 종별가산율을 조정하고 동시에 다양한 가산제도를 단계적으로 상대가치에 통합하고 취약지 및 인력가산 등 합리적인 가산체계를 마련하는 데 초점이 맞춰질 예정이다.복지부 정통령 보험급여과장은 건정심 종료 직후 전문기자협의회 소속 기자들과 만나 "의원급도 전체 파이는 커지지만 부분적으로 낮아지기도 해 반발이 있을 수 있다고 본다"면서 "변화가 일어나면 모두가 만족할 수는 없다. 의사협회도 최종 동의했다"고 말했다.정 과장은 이어 "작은 문제로 갈등이 일어나지 않길 바란다. 재정중립이 아닌 재정 투입을 결정한 건 10년만에 처음이다. 취지를 잘 이해해줬으면 좋겠다"며 "3차 개편도 남았다. 그 때 더 중요한 논의들이 있을 것"이라고 덧붙였다.

[질병관리본부, 국민인식·만족도 조사]영유아를 자녀로 둔 보호자 10명 중 8명은 정부가 실시하고 있는 어린이 예방접종 무료시행 정책에 만족하고 있는 것으로 나타났다.자궁경부암 백신 접종의향도 84% 이상으로 높아지는 등 부작용 우려도 해소되고 있는 양상이다.질병관리본부는 지난해 12월말에 실시한 이 같은 내용의 '예방접종 국민인식 · 만족도 조사 결과'를 공개했다. 이번 조사는 12세 이하 자녀를 둔 보호자 1068명을 대상으로 진행됐다.25일 설문결과를 보면, 먼저 응답자 중 86.4%는 '어린이 예방접종 무료시행 정책'에 대해 만족한다고 답했다. 구체적으로는 매우 만족 29.8%, 약간 만족 56.6%로 나타났다.정책만족도는 2013년 56.9%, 2014년 85.3%로 매년 높아지는 추세였다. 이는 연도별 지원내역이 확대된 영향이 큰 것으로 풀이된다.실제 2013년까지는 11종의 백신에 1회접종 당 5000원씩 본인부담했다가, 2014년엔 13종으로 지원대상이 확대되고 전면 무료로 전환됐다. 2016년엔 무료접종 백신이 16종으로 늘었다.'접종비 지원으로 양육비 부담이 줄었다'는 응답도 2014년 75.9%에서 2016년 82.3%로 상승했다. 또 '가까운 의료기관에서 접종할 수 있어 편리해졌다'는 응답자도 같은 기간 77.1%에서 89.3%로 높아졌다.예방접종 백신 성분의 안전성, 접종 후 이상반응 발생 우려 등 예방접종의 위험성에 대한 인식은 여전히 높은 것으로 나타났다. 위험성 인식은 5점 만점 중 약 3.1점이었다.또 전체 보호자의 약 1/3이 예방접종 무용론을 접한 경험이 있고, 그로 인해 접종을 포기하지는 않지만 예방접종에 부정적인 태도가 형성됐다고 답하기도 했다.질병관리본부는 예방접종의 안전성과 효과성에 대한 지속적 정보 제공 등 대응이 필요해 보인다고 했다.반면 지난해 처음으로 시행된 자궁경부암 백신에 대한 여아 보호자의 인식 조사결과에서는 전체응답자(N=518명)의 84.7%가 향후 예방접종 의향이 있다고 답했다.지난해 초 인터넷 루머로 확산됐던 백신부작용에 대한 우려가 해소되고, 안정적인 사업운영과 적극적인 정보제공 등으로 보호자들 사이에서 긍정적인 평가를 받고 있다는 것을 알 수 있었다고 질병관리본부는 설명했다. 이미 접종했다는 응답은 8.7%, 의향이 없다는 답변은 6.6%였다.이와 관련 질병관리본부는 4월 마지막 주 예방접종 주간(4.24.~30.)을 기점으로 일선 학교, 의료계 등과 협력해 어린이, 청소년의 예방접종률 향상 캠페인을 여름방학 전까지 지속적으로 추진할 계획이다.특히 안티백신그룹 등 일부주장으로 국민의 예방접종에 대한 불안을 최소화하기 위해 예방접종에 대한 정확한 정보를 지속적으로 제공해 전국민이 예방접종을 실천할 수 있도록 지원하겠다고 강조했다.한편 질병관리본부는 오늘(26일) 고양아람누리 극장(고양시 일산동구)에서 예방접종주간 기념행사를 갖는다.기념식에서는 지난 12년간 지역사회 감염병 관리와 영유아, 어르신 예방접종 사업에 헌신한 세종특별자치시보건소 안정미 지방보건주사와 2013년부터 예방접종피해보상 전문위원회 위원으로 활동하며 법률 자문 등을 수행한 법무법인 로고스 기문주 변호사 등 모두 60명에게 복지부장관 표창이 수여된다.정기석 질병관리본부장은 인사말에서 "질병관리본부는 작년 6월 만 12세 여성청소년 대상으로 도입한 자궁경부암 백신에 이어 올해도 어린이 인플루엔자 예방접종 지원대상을 확대(생후 6~59개월)하고, 5가지 감염병을 한 번 주사로 예방하는 혼합백신(DTaP-IPV/Hib)을 신규 도입(6월 이후) 하는 등 총 17종 백신을 무료 지원할 계획"이라고 밝힐 예정이다.이어 "감염병으로 인한 국민부담을 낮추고, 접종대상자 편익을 향상시키는 국민중심의 예방접종 정책을 보다 적극적으로 펼쳐나갈 것"이라고 가겠다"고 언급하기로 했다.

[감사원, 질병관리본부 기관운영감사]정부가 내과 진료과목을 갖고 있는 서울소재 1500여개 병의원을 대상으로 감염병 신고누락 확인에 나설 것으로 보인다. 또 건강보험공단 청구내역 등을 토대로 일선 의료기관의 감염병 신고누락 여부를 점검하고, 감염병 신고의무 위반 기관에 대한 처벌기준을 강화하는 방안도 검토한다.이 같은 조치는 감사원의 질병관리본부 기관운영감사 후속조치로 이뤄질 전망이다.감사원은 지난해 복지부와 질병관리본부를 상대로 정기감사를 실시하고 '감염병 진단 신고 관리 미흡 및 신고의무 위반 시 처벌기준이 미약하다'며 개선을 요구한 처분결과서를 공개했다.25일 관련 자료를 보면, 의사나 한의사는 감염병 환자 등(감염병 확진자, 의심환자, 병원체 보유자)을 진단하면 소속 의료기관의 장에게 보고해야 한다. 또 보고를 받은 의료기관의 장은 제1군에서 제4군감염병에 해당되는 경우 지체없이 질병관리본부장에게 직접 신고하거나 관할보건소장, 지자체를 거쳐 신고하도록 정해져 있다.신고를 게을리하거나 이행하지 않으면 200만원 이하의 벌금에 처한다.그러나 감사원이 지난해 감시기간(11월21~12월7일) 동안 서울소재 내과진료 의료기관을 표본 삼아 점검한 결과 상당수가 감염병을 신고하지 않은 것으로 추정됐다.표본은 국가방역체계 개편방안이 수립된 이후인 2015년10월부터 2016년 9월까지 2군감염병인 수두와 유행성이하선염(볼거리)을 주된 병명으로 건강보험공단에 급여 청구한 기관을 선정했다.감사원은 이어 급여비 청구자료와 질병관리본부 신고내역을 대사하는 방법으로 감염병환자 신고 실태를 점검했는데, 수두 급여비를 청구한 1499개 기관 중 893개 기관이 감염병 진단신고를 단 한건도 하지 않는 등 1221개 기관이 진단사례를 일부 또는 전부 신고하지 않은 것으로 나타났다.유행성이하선염의 경우도 824개 기관 중 566개 기관이 단 한건도 신고하지 않았고, 일부 또는 전부 신고하지 않은 것으로 추정된 기관이 656개에 달했다.감사원은 중복의료기관 293개소를 제외하면 1584개 기관이 수두와 유행성이하선염 신고를 누락한 것으로 추정된다고 했다.감사원은 이를 토대로 건보공단의 요양급여 및 의료급여 자료와 감염병 진단신고 내역을 대사하는 등 신고 적정성을 점검하고, 의료기관 위반사실이 명확히 확인되면 적정 조치를 취하라고 질병관리본부장에게 요구했다.또 수두 및 유행성이하선염 환자 신고를 누락한 것으로 추정되는 서울소재 1584개 기관에 대해 적정 조치를 취하는 방안을 마련하라고 통보했다.복지부장관에게는 신고를 지연하거나 미이행한 의료기관의 장에 대한 벌칙규정을 강화하는 등 실효성 있는 방안을 마련하라고 했다.이와 관련 복지부는 감사결과를 수용하면서 신고의무 위반에 대한 벌칙 강화를 위해 관련 법령개정 여부를 검토하겠다는 의견을 제시했다.