면역항암제(면역관문억제제) 첫 급여등재 여부가 이번 주 중 사실상 결정된다. 건강보험공단과 해당 제약사들은 막바지 협상을 진행 중인데, 환급제와 총액제한 중복 적용 등 쟁점이 산적해 협상 타결이 녹록치 만은 않은 실정이다. 양측이 양보해 협상을 타결할 경우 이르면 다음달부터 건강보험 적용이 가능할 것으로 보인다. 16일 정부와 관련 업계 관계자들에 따르면 면역항암제인 엠에스디의 키트루다(펨브롤리주맙)와 오노제약-비엠에스제약의 옵디보(니볼루맙) 상한금액 등의 협상이 이번주 중반경 마무리된다. 이들 약제는 일단 비소세포폐암에만 건강보험을 적용하는 쪽으로 급여기준안이 마련돼 있다. 흑색종 등 허가 받은 다른 적응증은 환자가 전액 본인부담한다. 다시 말해 협상이 타결돼 이들 약제가 급여 등재되면 비소세포폐암 환자는 총 약제비의 5%만 부담하면 되지만, 다른 적응증은 약값을 전액 자부담해야 한다. 하지만 약가협상으로 결정된 상한금액이 종전 비급여 판매가격보다 훨씬 저렴할 것으로 보여 전액본인부담(100/100) 적응증으로 투약받는 환자들의 경제적 부담도 그만큼 줄어들 전망이다. 쟁점은 적지 않다. 표시가격인 상한금액을 정하는 것도 쉽지 않지만, 환급과 총액제한, 두 가지 유형의 위험분담제도가 중복 적용되기 때문에 따져봐야 할 쟁점이 너무 많다. 총액제한의 경우 예상청구금액의 100%가 넘으면 모두 환급하도록 기준이 정해질 가능성이 커서 예상청구금액 협상도 난제다. 키트루다의 경우 당초 협상시한은 지난 14일이었지만, 본사 승인이 필요한 다국적 제약사 한국법인의 특성을 감안해 건보공단 측이 검토할 시간을 더 줬다. 협상시한을 연장해 준 것이다. 따라서 약제급여평가위원회 통과 시점이 키트루다보다 더 늦어 협상종료 시점도 한 주 가량 차이가 나는 옵디보와 거의 비슷한 시점에서 협상이 마무리될 것으로 보인다. 정부 측도 두 약제가 한 덩어리로 그동안 절차가 진행돼 온 만큼 가능한 협상 타결을 전제로 배려하고 있는 것으로 파악된다. 이들 약제는 위험분담계약 외에 사후평가를 받을 가능성도 높다. 심사평가원 이병일 약제관리실장은 최근 한 공개토론에서 "필요한 경우 비용효과 분석은 사후에 하고 선등재하는 방안 등 합리적인 사후평가제도 도입방안을 검토하려고 한다. 면역항암제의 경우 급여 적정평가 과정에서 이런 사후관리제도가 신설되면 소급해서 적용받기로 서면으로 약속한 상태"라고 말했었다. 신약 등재와 관련, 사후평가제도가 도입되면 추가적인 규제를 받아들이기로 두 약제 모두 심사평가원과 합의했던 것이다. 한편 이번 주중 원만히 협상이 타결되면 이들 약제는 보건복지부 산하 건강보험정책심의위원회를 거쳐 이르면 내달 급여 등재될 전망이다.

더불어민주당 정춘숙 국회의원은 14일 건강보험심사평가원(원장 김승택) 원주 본원에서 심평원 임직원을 대상으로 '지속가능한 세상을 원한다면 젠더에 눈뜨라'를 주제로 특강을 진행했다. 정 의원이 심평원 특강 주제로 성평등을 정한 이유는, 심평원 여성 임원 및 관리직 비율에서 여성이 차지하는 비율이 낮다는데 있다. 심평원 직원 성비를 살펴보면 여성이 75.6%(1847명)인데 반해 임원은 25%(1명), 관리직은 48.2%(68명)로 나타났다. 그러면서 제20대 국회에서 여성국회의원 비율이 17%, 공무원의 경우 4급 이상 관리자 여성 공무원 비율이 10.6% 수준 밖에 안된다는 점을 들고 "우리 사회 최대 문제인 저출산, 고령화, 저성장을 해결하려면 성평등에 눈을 떠야한다"고 강조했다. 정 의원은 "우리사회에서 여성의 지위가 높아지고 있고 남녀고용평등법, 재산분할청구권, 여성고용할당제, 호주제폐지, 개헌 남녀동등권 포함 추진 등 성평등을 위한 성과가 나타나고 있다"며 "여성을 돕고, 세상을 바꾸는 일을 시작하자"고 당부했다. 한편 정 의원은 현재 보건복지위원회 위원, 여성가족위원회 간사, 더민주 대외협력위원장을 맡고 있다. 국민의 보건과 복지, 여성 문제에 대해 활발한 의정활동을 펼쳐, 2016년 국정감사 NGO 모니터링단으로부터 국정감사 우수의원상과 제20대 국회 제1차년도 헌정대상에서 의정종합대상을 수상했다.

심사평가원 광주지원이 한방병원 사무장병원 운영을 막기 위해 광주 지역 소재 105개 한방병원을 방문하면서 자정운동을 진행할 계획이다. 건강보험심사평가원 광주지원(지원장 김형호, 이하 광주지원)은 13일 광주시한의사회(회장 안수기)와 광주시한방병원협회(회장 박종기)과 보험범죄 척결 방안을 논의했다고 밝혔다. 광주지원에 따르면 5월 현재 전국의 한방병원은 304개소로, 그 중 34.5%에 해당하는 105개 병원이 광주시에 분포돼 있다. 문제는 그 중 상당 수의 병원을 사무장이 운영하고 있다는 것이다. 이에 광주지원은 한의사회와 한방병원협회와 함께 7월 중순부터 예정인 올바른 청구문화 확산을 위한 지역소재 105개 한방병원 전수 방문상담과 잦은 개·폐업 기관 및 동일 장소 재개설기관을 집중 심사하기로 했다. 김형호 광주지원장은 “광주시 소재 한방병원에 대한 부정적 이미지 원인을 분석해 지역 소재 한방병원이 우리나라 한방 의료 발전에 앞장설 수 있도록 하겠다"고 밝혔다.

더불어민주당 남인순 국회의원(송파병)은 14일 국회 예산결산특별위원회에서 정책질의를 통해 “지난해 건강보험 국고지원 부족분이 1조4169억원으로 급증했다”면서 “건강보험의 지속가능성을 담보하고 보장성을 강화하기 위해 안정적인 재정지원이 절실하다”고 지적했다. 남 의원은 이날 이낙연 국무총리에게 이 같이 말했다. 그는 “건강보험 국고지원 추이를 보면, 2015년과 2016년 7조974억원에서 2017년 6조8764억원으로 줄었고, 2018년 예산요구안도 올해와 같다”면서 “건강보험료 예상수입액의 20%에 상당하는 금액을 건강보험에 지원하도록 돼 있는데 제대로 이행하지 않고 있다”고 했다. 이어 “정부가 보험료 예상수입액을 매년 적게 산정하는 방법으로 지원규모를 줄여왔다”며 “건강보험료 국고지원 부족분이 2012년부터 지난해까지 5년간 3조7491억원에 달하며, 2013년 4707억원, 2015년 5878억원, 건강보험 수입액이 급증한 2016년에는 국고지원 부족분이 무려 1조4169억원으로 급증했다”고 했다. 남 의원은 또 “건강증진기금의 경우 국민건강증진법 부칙에 따라 담배 반출량 예상수입의 65%를 초과할 수 없게 돼 있어서 상한인 65%를 편성해 지원하고 있고, 국고지원 부족분은 모두 일반회계로, 건강증진기금 지원액이 늘어나는 것에 반해 일반회계 지원액은 2015년 5조5789억원, 2016년 5조2060억원, 2017년 4조8,28억원 등 매년 축소해왔다”고 했다. 그는 “2016년 국고지원 부족분이 1조4169억원으로 급증한 이유는 일반회계 지원액이 2015년보다 3729억원으로 축소된 데다가 건강보험 수입이 현금흐름 기준으로 2014년 44조476억원에서 2016년 47조3065억원으로 3조2589억원 증가했기 때문”이라고 했다. 특히 “2017년도 건강보험 국고지원 총액은 지난해 7조974억원보다 2210억원이 감소한 6조8764억원으로 올해 국고지원 부족액은 지난해 부족액보다 훨씬 늘어날 것으로 전망된다”고 했다. 남 의원은 아울러 “정부가 발표한 ‘사회보험 중기재정추계’를 보면 건강보험은 2018년에 당기흑자에서 적자로 전환할 전망이고, 특히 2016년 3조1000억원 흑자에서 2025년 20조1000억원 적자로 재정수지가 큰 폭으로 악화될 것으로 전망됐다”고 언급했다. 그러면서 “문재인 대통령과 새 정부는 대통령 공약인 의학적 필요성이 인정된 비급여의 전면 급여화와 의료비 본인부담 100만원 상한제 도입 등 건강보험 보장성을 획기적으로 강화할 계획이어서 그 어느 때보다도 건강보험의 지속가능성을 담보하고 보장성을 강화하기 위한 제도 개선과 안정적인 재정 지원이 절실하다”고 강조했다. 그는 “법으로 규정된 건강보험 국고지원을 제대로 이행해야 한다. 정부예산안을 편성하면서 보건복지부에 실링을 배정할 때 건강보험 국고지원은 제외해 별도 편성하도록 하든지, 실링에 부족분을 추가해 배정해야 한다”며, 이 총리에게 개선방안 마련을 촉구했다. 남 의원은 “주요 사회보험방식 국가의 건강보험 국고지원 비중을 보면, 우리나라는 13.6%인데 반해 대만 24.1%, 일본 30.4%, 벨기에 33.7%, 프랑스 49.1%, 네델란드 55.0%로 뒤늦게 통합해 국고지원을 하는 독일을 제외하고는 비교적 높은 비중으로 지원하고 있다”면서 “2018년 정부예산안 편성 시 건강보험 국고지원 부족분을 최소화하라”고 요구하기도 했다.

이달부터 녹십자 다비아토정 20mg이 아닌 10mg 2개를 처방한 뒤 요양급여비를 청구하면 급여비가 일부 삭감된다. 심사평가원은 '비용효과적인 함량 의약품 사용 대상 약제' 목록을 최근 공개했다. 14일 공개내용을 보면, 비용효과적인 함량 배수처방 삭감 약제 조합은 7개가 추가되고, 5개가 삭제돼 총 2451개 조합(경구제 1964개, 주사제 487개)으로 조정됐다. 이들 약제는 DUR에 의한 정보제공과 요양급여비용 청구 명세서 심사 시 전산 자동 점검 대상이 된다. 경구제를 살펴보면 녹십자 다비아토정 10mg과 20mg, 뉴젠팜 아리젠정 5mg과 10mg, 영진약품공업 영진멀타자핀정 7.5mg 15mg, 30mg은 각각 저.고함량 약제가 급여 신설되면서 비용효과적인 함량 의약품 사용 대상 약제에 포함됐다. 씨엠지제약 프렙시캡슐 75mg과 150mg, 케이엠에스제약 아토스포정 10mg과 20mg , 한국비엠에스제약 스프라이셀정 20mg과 80mg 등의 약제조합은 생산 품목이 새로 확인돼 목록에 올랐다. 주사제의 경우 셀트리온 트룩시마주0.1g/10mL과 0.5g/50mL은 저함량 점검 대상으로 새롭게 들어왔다. 한편 씨제이제일제당 람피스타정 2.5mg과 5mg, 한국피엠지제약 모릭스캡슐 7.5mg과 15mg, 한독약품 프라펙솔정 0.125mg, 0.25mg, 0.5mg, 1mg 등의 약제조합은 저.고함량 급여삭제로 이번 달 배수처방 적용 품목에서 제외됐다. 주사제인 중외시스플라틴10밀리그램주-중외시스플라틴50밀리그램주, 반코신시피500밀리그람정주-반코신시피1그람정주 또한 목록에서 빠졌다.

의료기관 종별 기능 확립을 위한 기본진료료 개편 방안을 포함한 제3차 상대가치 개편 연구가 추진된다. 건강보험심사평가원(원장 김승택)은 제3차 상대가치 개편 방안 연구용역 수행자를 오는 24일까지 공모한다고 13일 밝혔다. 연구기간은 8개월, 총 2억원의 예산이 배정됐다. 지난 2001년 상대가치 점수제가 도입된 이후 두 차례 개편이 있었다. 2008년 1차 개편 때는 점수를 객관화하고, 40개 진료과목 내 불균형을 조정하는 데 주력했다. 이달 1일부터는 단계적으로 시행되는 2차 개편은 5개 유형별 불균형을 조정하고 산출체계를 전환하게 특징이다. 3차 개편에서는 그동안 제외됐던 기본진료료, 가산제도 정비 등에 초점이 맞춰져 있다. 기본진료료의 경우 1차 의료기관은 경증 외래 중심, 2~3차 의료기관은 입원 중심, 3차 의료기관은 중증환자 중심으로 종별 기능 확립을 유도하는 수가 개편을 목표로 한다. 세부적으로는 기본진료료 체계 관련 국외 사례 고찰, 기본진료에 포함되기 어려운 교육, 상담, 환자안전, 환자권리, 감염 등 조사 및 별도 인정 여부 검토, 의료전달체계 정상화 방향을 중심으로 기본진료료 개편 방향 등을 담게 된다. 또 이번 연구를 통해 의료기관 기능 유도에 부합한 종별가산제도 개편방안 연구 및 다양한 가산제도의 상대가치 점수화 방안을 마련한다는 계획이다. 아울러 의료 취약지에 대한 보장성 강화 방안 및 의료질 향상에 필수적인 인력 충족을 위한 지불방안에 대한 연구도 포함된다. 이밖에 현재 반영되고 있는 상대가치점수 산출체계 및 방법론에 대한 검토 및 개선 방안과 자료의 안정적 확보를 위한 패널의료기관 제도 구축 방향도 제시될 예정이다. 심사평가원은 "기본진료료 개선으로 의료전달체계를 정상화하고 보건의료 시스템의 효율성과 균형성 향상을 도모하는게 이번 연구의 목표"라며 "이를 통해 의료인력 고용 창출을 동반하는 인력자원 중심의 건전한 수가체계로 의료서비스 질 향상 기여와 인구구조 변화에 대비한 유연한 의료시스템의 개발 및 건강보험재정의 지속가능성에 이바지할 계획"이라고 기대했다.