[데일리팜=정흥준 기자]국민건강보험공단(이사장 정기석)은 국민들이 비급여 진료 항목과 비용 정보를 보다 쉽게 확인할 수 있도록 ‘비급여 정보 포털’을 지난 달 30일 새롭게 개편했다. 비급여 정보 포털은 국민의 의료 선택권을 강화하고 비급여 진료비의 투명성을 높이기 위해 공단에서 운영 중인 정보 제공 플랫폼이다. 건강보험이 적용되지 않는 비급여 항목의 가격, 안전성·효과성, 주요 질환·수술별 진료비용 등의 정보를 한 곳에서 제공하고 있다. 이번 개편은 복잡한 비급여 정보를 국민이 보다 쉽고 직관적으로 파악하고 모바일 등 다양한 환경에서 편리하게 이용할 수 있도록 서비스를 고도화하는 데 중점을 뒀다. 우선 이용자 중심의 가격정보 공개 방식 개선했다. 기존에는 의료기관이 비급여 보고제도를 통해 제출한 비급여 가격 전체 자료를 기준으로 전국의 비급여 항목별 중앙·평균·최저·최고 가격을 산출해 제공했으나, 일부 과도하게 높거나 낮은 가격이 포함돼 실제 가격 수준을 직관적으로 파악하기 어려웠다. 이에 따라 다빈도 제출 가격 기반의 중앙가격과 최저가격을 표출하고 지역별 가격 차이에 따른 색상 명도를 구분 표시해, 이용자가 보다 가격 정보를 쉽게 확인하고 합리적인 의료 선택을 할 수 있도록 개선했다. 또 가격 차이를 한눈에 확인할 수 있는 가격 비교 기능을 추가했다. 항목별, 지역별 가격 비교 기능을 추가했다. 항목별로는 최대 3개 항목, 지역별로는 최대 4개 지역에 대한 가격 비교가 가능하다. 최초 선택 항목과 비교군과의 가격 편차도 표출해 가격 차이를 한눈에 확인할 수 있다. 입원 질병에 대한 진료비 정보 제공을 확대한다. 건강보험 요양급여비용 청구내역을 기반으로 ‘진료비정보시스템(NHIS-MEIS, Medical Expense Information System)’을 구축했다. 뇌출혈, 자궁경부암 등 국민적 관심이 높은 210개 주요 입원 질병의 진료비 정보를 제공함으로써 국민들이 입원 시 발생할 수 있는 의료비를 미리 예측하고 대비할 수 있도록 했다. 아울러 웹 접근성 품질인증 마크를 획득했다. 장애인, 고령자 등 정보 취약계층을 포함한 모든 이용자가 웹사이트를 불편 없이 정보를 이용할 수 있도록 ‘웹 접근성 품질 인증’ 획득을 통해 접근성을 강화했다. 김남훈 국민건강보험공단 급여상임이사는 “이번 개편은 국민들이 비급여 가격을 보다 쉽게 접근하고, 실제 진료 시 소요되는 비용을 사전에 예측하여 대비할 수 있도록 지원하는 데 큰 의의가 있다”라고 설명했다. 이어 “앞으로도 국민의 알 권리 보장과 의료비 부담 완화에 기여할 수 있도록 사용자 중심의 서비스 개선과 정보 제공을 지속적으로 확대해 나가겠다”고 밝혔다.

[데일리팜=정흥준 기자]정부의 약가제도 개편에서 개량신약과 개량신약복합제의 가산율은 현행 유지될 전망이다. 가산 기간에 대한 요건만 일부 변화가 예상된다. 제네릭 산정률이 45%로 낮아지기 때문에 개량신약 개발에 대한 국내사들의 관심은 더욱 커질 것으로 보인다. 6일 업계에 따르면 정부와 제약업계 실무 협의 과정에서 개량신약 가산은 인하하지 않는 방향으로 가닥을 잡았다. 지난 11월 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)에서 개량신약 가산을 현행 유지하는 방안이 논의됐으나, 올해 3월 건정심에서 의결된 개편안에는 해당 내용이 제외된 바 있다. 이에 업계에서는 산정률 인하에 따라 개량신약 가산도 조정되는 것이 아니냐는 우려가 나왔었다. 만약 개량신약 가산율까지 낮아진다면 연구개발 투자에 대한 유인책이 사라질 수 있다는 의견이었다. 현행 산정 체계에 따르면 개량신약은 53.55% 산정가에서 가산을 받아 70%가 적용된다. 새 용법·용량은 58.9%에서 가산이 적용돼 77% 약가가 책정된다. 또 개량신약복합제의 경우 개별 단일제의 특허만료 전 가격의 합으로 약가를 산정하되 혁신형 제약사는 68%의 합, 일반 제약사는 59.5%의 합으로 우대하고 있다. 정부는 기존 개량신약 가산율을 크게 손대지 않을 것으로 보인다. 오히려 일반 제약사의 복합제 우대 가산율인 59.5%의 합을 60%의 합으로 소폭 변경하는 것으로 알려졌다. 제네릭 산정률이 53.55%에서 45%로 낮아지는 것과 달리 개량신약 가산율은 유지되면서 제네릭과 개량신약의 약가 차이는 더 벌어질 것으로 보인다. 가산 기간 요건은 좀 더 단순화될 것으로 보인다. 기존에는 현행 1년 가산에 조건부와 심사 등을 통해 2년씩 가산 기간이 연장됐다. 앞으로는 기본 1년 가산에 국내 생산 기준을 충족할 경우 추가 3년이 연장될 전망이다. 그 이후로도 후발의약품 등재가 이뤄지지 않는다면 가산이 유지될 예정이다. 국내에서 생산하고, 시장 경쟁이 없는 개량신약과 개량신약 복합제는 프리미엄 약가를 오랫동안 유지할 수 있다.

[데일리팜=정흥준 기자]미국은 고령화와 의료비 지출 증가 문제를 해소하기 위해 올해 7월부터 모든 주에서 성과기반 지불 제도를 시범 운영한다. 만성질환의 평가지표 달성과 연계하는 모델로, 행위별 수가 중심 지불 제도의 한계를 극복하기 위한 시도다. 30일 건강보험심사평가원 급여정책연구부 권수민 주임연구원은 HIRA 이슈를 통해 ‘만성질환 관리를 위한 미국의 새로운 성과기반 지불 모델’의 정책적 시사점을 제시했다. 미국 CMS(의료보험서비스센터)는 올해 7월부터 2036년 6월까지 성과기반 지불 체계와 기술기반 의료전달체계를 결합한 ACCESS((Advancing Chronic Care with Effective, Scalable Solutions) 모델을 시범운영한다. 모든 주의 메디케어 Part B 등록 제공자가 대상이다. 질환별로는 ▲고혈압과 이상지질혈증, 비만 또는 과체중, 전당뇨 중 2개 이상 ▲당뇨병(DM), 만성신장질환(CKD), 죽상경화성 심혈관질환(ASCVD) 중 1개 이상 ▲만성 근골격계 통증 ▲우울증, 불안 장애 중 1개 이상으로 4개 영역으로 구분했다. 참여기관은 임상의 상담과 생활 습관 중재, 교육과 약물관리 등을 통합적으로 제공한다. 또 원격 모니터링 도구를 통한 결과 데이터 수집, 디지털 헬스 플랫폼을 활용한 중재로 임상적 개선 활동을 한다. 각 평가지표에는 최종 조절과 최소 개선 목표가 설정돼 있고 1년의 치료기간마다 목표치는 달리 적용된다. 참여기관은 1년 동안 질환을 관리해 지급금을 받는다. 치료 초기 6개월 동안은 연간 지급금의 50%를 매달 나눠서 받고, 나머지 50%는 성과 달성 여부와 동일 질환으로 다른 의료진으로부터 서비스를 받지 않았는지 등을 고려해 지급하는 방식이다. 또 초기 치료 1년과 이후 관리 단계의 지급 구조를 달리 해 초기 성과 달성을 유도하도록 설계했다. 권수민 연구원은 “기존 행위별수가 중심 지불체계를 임상 성과 중심 구조로 전환하려는 시도로, 지불 기준을 의료서비스 제공량이 아닌 임상 결과 중심으로 재설계한 점에서 의미를 가진다”고 설명했다. 이어 “글로벌 지불제도 개혁 흐름에서 향후 국내 만성질환 중심 통합관리 지불 모형 설계와 건강보험 재정의 지속가능성 확보를 위한 참고 모델로 활용될 수 있을 것”이라고 덧붙였다.

[데일리팜=정흥준 기자] 약가유연계약제의 표시가는 A8 국가의 조정 최고가 이내에서 정하되, A8 국가에 등재하지 않은 경우 유사약제 자료를 검토한다. 또 협상을 앞두고 있거나, 협상이 진행되고 있는 약제도 약가유연계약을 병행 체결할 수 있다. 1일 업계에 따르면 건보공단은 약가유연계약제만 신청하는 경우와 협상과 병행해 신청하는 방법을 구분해 안내하고 있다. 공통적으로 표시가는 A8 국가의 조정 최고가 이내에서 정한다. 실제 보험 청구가는 별도 합의를 진행하되, 기등재 약은 약가유연제를 계약한 달의 급여 상한액을 고려해 설정한다. 제약사가 약가유연계약제만 신청하는 경우 ▲업체 신청 공문 ▲약가유연계약 신청서 ▲A8 조정가 ▲대상 근거 자료가 필요하다. 공단이 계약 대상을 복지부에 보고하면 협상 명령을 통해 진행하게 된다. 제약사는 협상단 통보서와 위임장 등 협상 서류를 제출해야 한다. 표시가는 계약 신청가를 고려해 설정한다. 협상과 병행해서 진행할 수도 있다. 이미 협상이 진행 중인 약제는 중간에 유연계약제를 추가 신청할 수 있다. 신청 공문은 병합 제출하고 ▲약가유연계약 신청서 ▲A8 조정가 ▲대상 근거 자료만 제출하면 된다. A8 국가의 약가 자료는 국가별 자료원에 등재된 가격, 단위, 단가 등이 확인될 수 있도록 스크린샷과 확인 일자를 기입해 제출하면 된다. 만약 A8 국가에 등재되지 않았다면 심평원의 ‘신약 등 협상 대상 약제의 세부평가기준’에 따라 유사약제의 A8 국가 조정 최고가를 고려한다. 대상 근거 자료 제출도 어렵지 않다. 재심사, 자료보호의약품, 대조약 등 식약처 의약품 안전나라에서 확인할 수 있는 자료는 관련 링크나 엑셀 파일로 갈음할 수 있다. 동등생물의약품 또는 개량생물의약품은 제품의 허가 보고서나 안전성·유효성 심사결과 보고서를 전자 파일로 제출하면 된다. 만약 여러 품목을 신청할 경우에는 각각 공문을 제출할 필요 없이 하나의 공문으로 제출 가능하다. 유연계약제는 별도의 계약기간이 정해지지 않고 별도의 해지 시까지 계속 유지된다. 제약사가 해지 요청과 공문을 제출하면, 건정심을 거쳐 일반 약제로 표시가(상한금액)가 바뀐다.

[데일리팜=정흥준 기자]건강보험심사평가원(원장 홍승권, 이하 심평원)은 30일 강원혁신도시 8개 기관과 ‘강원혁신도시 기후위기 협의체’를 구성하고 적극적인 이행을 위한 업무협약을 체결했다. 이번 협의체는 자문기관인 원주지방환경청(청장 박소영)과 참여기관인 심평원, 국립공원공단(이사장 주대영), 국민건강보험공단(이사장 정기석), 대한적십자사 혈액관리본부(본부장 권소영), 한국관광공사(사장 박성혁), 한국광해광업공단(사장 황영식), 한국도로교통공단(이사장 김희중), 한국보훈복지의료공단(이사장 윤종진)으로 구성됐다. 이번 협약은 범사회적 기후적응 역량 강화 요구에 적극 대응하고, 지역사회 기후위기 대응 역량 결집을 통한 공공기관의 책임 있는 환경경영 이행을 위해 마련됐다. 협약에 따라 각 기관은 ▲기후위기 관련 정부 현안사업 추진에 대한 협력 ▲원주시 기후적응 역량 강화를 위한 공동과제 발굴·추진 ▲기후위기 대응을 위한 기관별 추진사업 현황 공유 등을 중심으로 상호 긴밀한 협력 네트워크를 구축·운영해 나갈 예정이다. 1차 정례회의는 5월 중 개최 예정이다. 실무자 중심의 정례회의 운영과 공동 추진과제 발굴·실행을 통해 실질적인 성과를 창출하는 등 협의체 활동을 지속적으로 확산해 나갈 계획이다. 홍승권 심평원장은 “지역사회 기후문제 해결을 위해 공공기관들이 힘을 합쳐 논의할 수 있는 장이 마련돼 뜻깊게 생각한다”며, “이번 협약이 원주시 기후문제 해소와 지속가능한 지역 발전에 기여할 수 있기를 기대하겠다”고 밝혔다.

[데일리팜=정흥준 기자]내년도 요양기관 급여 인상폭을 결정하는 수가협상이 내달 7일 공단과 의약단체장 상견례로 시작된다. 협상은 법정기한인 5월 31일까지다. 올해 건강보험재정 적자 전환이 예상되면서 이른바 ‘밴딩’이라 불리는 추가 소요 재정의 긴축 가능성이 점쳐진다. 밴딩이 적어질 경우 병원, 의원, 치과, 한방, 약국, 조산원, 보건기관 등 7개 유형의 제로섬 게임이 더욱 치열해질 전망이다. 30일 건강보험공단은 ‘2027년도 요양급여비용 계약 이사장-의약단체장 합동간담회’를 내달 7일 서울가든호텔에서 개최한다고 밝혔다. 이날 상견례에는 정기석 공단 이사장과 의사협회장, 약사회장, 병원협회장 등 6개 의약단체장들이 참석할 예정이다. 공단은 단체장 대면 간담회를 시작으로 각 유형을 대표하는 수가협상단들과 본격적인 협상에 돌입한다. 대한의사협회는 12일, 대한약사회는 14일 1차 협상이 예정돼 있다. 각 3차에 걸친 협상을 거쳐 이달 말 인상률을 확정하게 된다. 약사회는 오인석 보험 담당 부회장을 대표로, 이광민 부회장과 손윤아·유민상 보험이사로 구성된 협상단을 꾸렸다. 약사회는 수가협상을 위한 환산지수 연구 용역을 진행하며 협상 채비를 갖췄다. 올해는 작년처럼 7개 유형 모두 결렬 없이 협상에 성공할 가능성은 적을 것으로 보인다. 우선 추가 소요 재정을 놓고 공단과 공급자단체 간의 치열한 공방이 예상된다. 공단은 건보재정의 당기 수지 적자가 우려되는 시점이라 추가 소요 재정을 최대한 늘리지 않으려고 할 가능성이 높다. 필수의료 강화, 요양기관 경영난, 의정 갈등 등의 대내외적 협상 명분이 있어 치열한 눈치싸움도 예상된다. 한편, 작년 수가협상에서는 유형별로 약국 3.3%, 의원 1.7%, 병원 2%, 한의 1.9%, 치과 2% 등을 최종 합의한 바 있다.

[데일리팜=정흥준 기자]약가유연계약제 운영지침이 내달 초 베일을 벗으며, 제약사들의 이중약가 신청도 가시권에 들어올 예정이다. 대상 약제를 보유한 일부 제약사들은 이미 신청 준비에 들어갔다. 건보공단은 산업계에 다빈도 질의 안내를 거쳐 공식적인 접수 절차를 밟을 것으로 보인다. 29일 업계에 따르면, 건강보험공단은 최근 사용량-약가연동 협상(가·나) 약제 대상 약가유연계약 신청 의사를 확인하는 중이다. 사용량이 늘어나 약가 조정 협상을 해야 하는 약제 중 약가유연계약으로 실제가와 표시가를 달리 할 약제가 얼마나 되는지 살피기 위해서다. 공식적인 접수 절차는 아직이다. 정부 약가제도 개편으로 새롭게 도입되는 제도인 만큼 운영지침 발표 이후에도 산업계에 안내하는 과정이 진행될 것으로 보인다. 약가유연계약제 적용에 대한 산업계 수요에 대해서는 의견이 갈린다. 수출을 고려해 표시가를 높여야 하는 국내사가 많지 않고, 글로벌 제약사는 RSA 적용 약제들이 상당수이기 때문이다. 현재 RSA가 부과된 약제는 계약 해지를 한 후에 약가유연계약제를 신청할 수 있다. 업계 관계자는 “(신청 제약사가)많지는 않을 것으로 보인다. 국내사 중 수출을 생각하는 몇 곳이랑 나머지는 글로벌제약사가 될 것”이라고 예상했다. 다만, 기등재 신약을 보유한 국내사라면 유연계약제를 신청하지 않을 이유가 없다는 반응도 있다. 또 다른 업계 관계자는 “국내사 중 기등재 신약을 가지고 있고, 신약이 얼마 되지 않았다면 하지 않을 이유가 없다”고 했다. 새로 도입된 약가유연계약제는 환급액이 발생하지 않도록 요양기관에는 실제가(별도계약 금액)이 부과되는 방식이다. 따라서 현장에는 실제가가 노출될 수 있지만 해외에서 국내 약가를 살펴볼 때 기준이 되는 표시가를 높일 수 있다는 장점이 있다. 한편, 이달 15일 복지부는 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’을 개정하며 약가유연계약제를 도입했다. 이후 협상대상 약제를 확정했다. ▲신약으로 허가받은 이력이 있는 의약품 ▲자료보호의약품 또는 재심사기간 부여 의약품 ▲대조약 지정 의약품 ▲이들 의약품의 허가업체와 동일한 업체의 동일성분·타 함량·타 제형 의약품 등이다. 또 ▲약사법상 희귀의약품 ▲첨단바이오의약품 ▲개량신약 또는 개량 생물의약품 ▲동등생물의약품이 해당된다. 위험분담제가 부과된 약제는 제외했다.

[데일리팜=정흥준 기자] "12만명이 연 평균 201회의 외래 진료를 받고 있지만, 의료 과다이용은 사후관리라는 한계가 있습니다." 내년 1월부터 의료 과다이용을 실시간으로 관리하고, 급여기준을 초과한 청구는 즉시 삭감 조치하는 시스템이 도입된다. 올해 7월 구성하는 ‘적정의료이용심의위원회’에서 관리 항목을 선정하고, 전 요양기관(약국 제외)이 참여하는 시범사업을 11월부터 두 달간 시행할 예정이다. 28일 건강보험심사평가원 안유미 적정의료이용총괄단장은 전문기자단 브리핑을 통해 내년부터 시행되는 실시간 의료이용 관리제도를 설명했다. 작년 12월 국민건강보험법 개정에 따른 후속조치다. 과도한 의료이용 방지를 위해 요양급여 대상별 인정횟수 등을 확인하는 시스템을 구축하도록 했다. 위탁업무는 심평원이 맡았다. 그동안 의료 과다이용 문제는 지속적으로 제기돼 왔다. 심평원이 지난 2023년 4400만명의 외래 환자를 분석했을 때, 연 150회 이상 진료를 받는 환자는 12만명으로 나타났다. 연 366회~990회 외래 진료를 받는 환자 1967명, 1000회 이상 진료를 받는 환자도 11명으로 집계됐다. 안유미 단장은 “요양기관 간 진료정보가 연계되지 않고 있다. 환자는 여러 기관을 다니며 중복, 과다이용하고 있지만 의사는 진료 시점에 환자 진료 이력을 알 수 없다”면서 “과다이용은 사후관리로만 이뤄졌다. 청구, 심사까지 2~3개월이 소요되지만 진료는 실시간으로 받고 있다는 한계가 있었다”며 실시간 관리의 필요성을 설명했다. 앞으로는 병원에서 실시간으로 환자의 외래 이용 내역을 확인할 수 있다. 가령 오전에 A병원에서 신경차단술을 받은 환자가, 오후에 B병원에서 또 신경차단술을 받으려고 하면 의사는 확인시스템을 통해 오전 외래 내역을 확인할 수 있다. 기본물리치료, 한방시술, 신경차단술 등 8개 검토중...내년 2~3개 관리 시작 과도한 의료이용을 실시간 관리하려는 건 국내에서만 이뤄지는 변화는 아니다. 미국도 올해부터 뉴저지, 텍사스 등 6개 주에서 17개 의료서비스에 대한 과다 이용 관리에 들어갔다. 심평원은 의약단체와 학계, 소비자단체 등이 참여하는 ‘적정의료이용심의위원회’를 구성해 관리항목을 선정할 계획이다. 관리기준은 홈페이지를 통해 게재할 예정이다. 심의위는 오는 7월 구성하며 16명 규모로 검토하고 있다. 심의위 구성과 운영 방향에 대한 하위법령은 6월 신설될 예정이다. 신경차단술과 한방시술(침·뜸·부항), 물리치료 등을 포함해 8개 항목을 사전 검토 중이다. 심의위를 거쳐 내년 1월에는 2~3개 항목이 지정 관리될 예정이다. 안 단장은 “DUR이 약제에 대한 것이라면, 나머지 모든 행위에 대해 지속적으로 발굴해 관리항목을 선정할 것이다. 단, 급여 기준이 명확하게 있는 경우에만 관리할 것”이라며 “만약 과다이용은 확인되는데 급여기준이 없다면 복지부와 협의해 새롭게 만들 예정”이라고 말했다. 이어 ”의료진도 시스템을 확인하고 판단을 내릴 수 있는 사전 예방적 제도다. 미리 확인해서 삭감이 되지 않을 수 있도록 합리적 의사결정을 돕는 방안”이라며 “불필요한 의료이용 감소로 국민 의료비 부담이 줄고, 건보 재정도 효율화될 수 있다”고 기대했다. 3분기 요양기관·개발업체 대상 설명회→11월 전 의료기관 대상 시범사업 그렇다면 1월 제도 시행까지 어떤 절차가 남았을까. 심평원은 7월 심의위 구성과 동시에 요양기관, 소프트웨어 개발업체 대상 설명회를 시작한다. 상급종병과 종병 등 모든 의료기관과 관련 업체들이 협력해야 하는 만큼 대면·비대면 설명회를 다빈도 진행할 계획이다. 당장 오는 11월부터 두 달간 시범사업이 진행되기 때문에 의료계 협조와 만반의 대비가 중요한 상황이다. 환자 대상 안내도 필요하기 때문에 유튜브, 카드뉴스 등을 활용한 홍보 활동도 진행할 예정이다. 안 단장은 “시범운영 때는 확인하지 않고 청구를 하면 안내 문자를 보내서 확인시스템을 거치도록 안내할 것이다”라며 “내년 1월에는 2~3개 관리 항목을 선정해 시행할 예정이다. 그때는 시스템을 확인하지 않고 청구하면 삭감이 될 것”이라고 설명했다.

[데일리팜=정흥준 기자]건강보험심사평가원(원장 홍승권, 이하 심평원)은 ‘2025년도 개인정보 보호수준 평가’에서 100점 만점을 받아 전체 공공기관 중 1위를 달성했다. 또 정부 평가 18년 연속 최고등급(S등급) 달성이라는 쾌거를 이뤘다. 개인정보보호위원회(이하 개인정보위)가 주관하는 개인정보 보호수준 평가는 중앙부처·지자체·공기업 등 1442개 공공기관을 대상으로 진행된다. 개인정보 관리 체계를 내실화하고 실행 중심의 보호 역량을 제고하기 위해 ‘개인정보 보호법’ 제11조의2에 따라 매년 실시되고 있다. 공공기관의 법적 의무사항 이행 여부를 평가하는 40개 정량지표(자체평가 60점)와 기관 및 기관장의 개인정보 보호수준 제고를 위한 업무 추진 성과를 평가하는 7개 정성지표(심층평가 40점)로 평가가 진행된다. 가‧감점을 종합해 최종 점수를 5개 등급(S, A, B, C, D)으로 구분한다. 개인정보 보호수준 평가의 최종 결과는 2025년도 공공기관 경영평가에 직접 연계해 반영된다. 심평원은 ▲개인정보보호 전담 인력 자격증 취득 등 역량 강화 노력 ▲개인정보 교육 및 다양한 자체 홍보 활동 ▲개인정보 파일 관리·등록의 적절성 ▲정보주체의 실질적 권리 보장을 위한 신속한 개인정보 처리방침의 현행화 등을 높이 평가받았다. 홍승권 심평원장은 “전 국민의 민감한 의료정보를 대량으로 보유·처리하고 있는 만큼 전 임직원은 항상 개인정보 보호에 대한 경각심을 가지고 모든 업무에 만전을 기하고 있다”며, “앞으로도 국민이 언제나 안심하고 신뢰할 수 있는 기관으로 나아가기 위해 임직원 모두는 개인정보 보호에 최선을 다하겠다”고 밝혔다.