청구오류 사전점검 프로그램을 사용하는 요양기관들의 종별 격차가 심한 것으로 나타났다. 청구오류 사전점검 서비스는 요양기관에서 보험급여 청구 내역을 심사평가원에 접수하기 직전, 전용 프로그램으로 자가점검해 청구오류를 막아 원활한 청구·심사·지급이 이뤄질 수 있도록 해주는 무료 전산 서비스다. 심사평가원이 최근 국회에 제출한 청구오류 사전점검 서비스 종별 이용현황에 따르면 2014년 전체 1만1827개소에서 이 서비스를 이용해 13.6%의 이용률을 기록했다.2015년에는 8646개소만 이용해 9.5%로 이용률이 추락했지만 이듬해인 2016년 들어서는 1만2852개소가 이용해 14.1%로 올랐다. 올 상반기까지는 9674개소에서 사용해 10.8% 수준의 이용을 나타냈다.종별로 보면 올해 기준으로 상급종합병원과 종합병원은 82~83% 이상으로 사용률을 기록해 타 종별보다 압도적으로 이용을 많이 했다. 이는 병원 규모와 환자 수 등 업무 부하에 따라 효율성을 높이기 위한 사례가 타 종별보다 많은 데다가, 청구 담당자 등 업무 분업화 등도 영향이 있는 것으로 풀이된다.이어 병원급이 40%에 가까운 비중으로 많이 사용했다. 반면 치과병의원 19%, 의원 11% 수준으로 사용했다. 한방병의원은 4.4% 사용에 그쳐 급여 청구빈도와 종류 등도 일정부분 영향이 있는 것으로 분석된다.한편 청구오류 사전점검 서비스는 2009년 의원급 40개 기관 시범사업을 시작으로 2010년 들어서는 병원급 이상까지 사용할 수 있게 됐다. 이후 2011년 11월 모든 종별에 걸쳐 사용할 수 있도록 확대됐다.

극희귀질환치료제인 일라리스주(카나키누맙)가 결국 약평위의 관문을 넘지 못했다. 비용효과성 불분명으로 '비급여' 판정이 난 것이다.건강보험심사평가원은 27일 열린 2017년 제13차 약제급여평가위원회(이하 약평위) 평가 결과를 공개했다. 이번에는 10개 제약사 15개 품목이 안건으로 올랐다.이날 급여 적정성 평가가 난 품목은 안국약품 루파핀정, 비엘엔에이치 에르위나제주, 악텔리온파마수티컬스코리아 업트라비정 등 3품목이다.나머지 품목은 모두 급여 적정성을 받지 못했다. 한국다케다제약의 이달비정 20·40·80mg, 한국MSD 오가루트란주, 엘지화학 가니레버프리필드시린지주, 머크 세트로타이드주, 한국릴리 라트루보주10mg 등이 조건부 비급여 판정이 났다.임상적 유용성은 있으나 신청 가격이 고가로 비급여로 평가된 것이다. 급여 적적성이 있다고 평가된 금액 이하를 제약사가 수용할 경우 급여 전환이 가능하다.암젠코리아유한회사 키프롤리스주 30·60mg은 레날리도마이드와 덱사메타손 또는 덱사메타손과의 병용 시 급여 적정성이 있다고 판단되면서 재평가 대상에 올라 급여 판정을 받았다.반면 한국노바티스 일라리스주는 비급여 판정이 났다. 이 약제는 올해 국정감사에서 약평위가 신속 심사하지 않고 있는 희귀질환치료제로 알려지면서 논란이 예상된다.국정감사 당시 박인숙 의원은 루프스병 치료제 사례를 들면서 환자들은 절규하고 있는데 심사평가원은 몇년째 조사만 하고 있다고 지적했고, 윤종필 의원은 희귀질환의 특수성을 고려해 심사방법 개선해야 한다고 요구한 바 있다.일라리스주는 크리오피린 관련 주기적 증후군(CAPS)과 전신성 소아 특발성 관절염(SJIA) 치료에 사용하도록 2015년 12월 국내 시판 허가됐지만, 한국노바티스는 현 약가제도 시스템에서는 등재가 어렵다고 보고 급여등재 절차를 밟지 않다가 환자 보호자들의 요청으로 올해 1월 신청서를 심평원에 제출했다.

의원과 약국의 담합 사례가 현지조사 과정에서 또 적발됐다. 약국에서 매번 같은 약을 복용하는 단골환자에게 처방전 없이 조제한 이후, 유선으로 담합한 의원에 처방내역을 알리는 방식이다. 이렇게 하면 환자는 의원을 방문할 필요가 없어진다.건강보험심사평가원은 지난 7월 총 80개(현장조사 58개소, 서면조사 22개소) 요양기관을 대상으로 현지조사를 실시한 결과 현장조사의 경우 53개소, 서면조사는 22개소에서 부당청구 사실이 확인됐다고 27일 밝혔다.부당유형별 부당금액 비율 약국 현장조사는 담합 사례 1건, 차등수가 기준 위반 1건 등으로 2개소에 대해 이뤄졌으며, 서면조사 6개소는 야간가산 불일치로 현지조사를 받았다. 현장 및 서면조사를 받은 약국 8개소 모두에게서 부당청구가 확인됐다.심평원은 관계법령 등에 대한 이해 부족으로 발생할 수 있는 부당청구를 사전에 방지하기 위해 현지조사에서 나타난 다양한 부당청구 사례를 매월 공개하고 있는데, 이번 공개사례에서 약국은 빠졌다.홈페이지에 공개된 주요 부당유형 및 세부사례를 보면 ▲진찰료 산정기준 위반 ▲선택진료비 부당징수 ▲본인부담금 과다징수 ▲의약품 실사용량 초과청구 ▲무자격자(무면허자)가 실시한 진료비 부당청구 ▲비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구 ▲내원일수 증일청구 등이다.진찰료 산정기준 위반은 모두 의원급 의료기관에서 진행됐으며, 의사의 진찰행위 없이 매일 또는 반복 내원하여 물리치료, 주사 등을 시술받은 경우나 환자가 직접 내원하지 않고 환자 가족이 내원해 진료담당의사와 상담한 후 약제를 수령하거나 처방전만을 발급받는 경우에는 각각 상대가치점수 49.09점, 재진진찰료 소정점수의 50%를 산정해야 하지만 100%로 부당청구한 기관들이었다.요양급여 환자에게는 본인일부부담금을 부담하고 행위료에 포함된 비용 등을 별도 징수할 수 없음에도 불구하고, 수진자에게 전액 본인부담시킨 의원은 본인부담금 과다징수로 적발됐다.만성 단순치주염 등의 상병으로 내원한 수진자에게 무자격자인 일반 행정직원을 시켜 전악치석제거를 실시하게 한 치과의원도 현지조사 과정에서 나왔다.김두식 심평원 급여조사실장은 "지속적으로 현지조사제도의 공정성·투명성·수용성 향상을 위해 노력하겠다"며 "무엇보다도 건전한 청구 풍토 조성을 위해서는 의료계의 자발적 협조가 필요하다"고 강조했다.

국민건강보험공단이 새수장을 맞기 위한 절차에 들어갔다. 건보공단은 이번 정부의 국정과제인 건강보험 보장성 강화(일명 문재인케어)를 지원 사격해야 하는 중심 기관 중 하나인 만큼 새수장에 어떤 인물이 임명될지 관심이 모아지고 있다.성상철 건보공단 이사장의 임기는 11월 30일까지로, 이사회는 오늘(27일) 회의를 열고 비상임이사위원 3인, 외부위원 2인(인사혁신처 DB내 법조·경제·언론·노동·학계 등 각분야 인사 중 1인, 공단 구성원의 의견을 대변할 수 있는 1인) 등 5인의 위원으로 구성된 임원추천위원회를 꾸린다.사상초유 대통령 탄핵이라는 사태로 '2월 예정됐던 선거가 5월에 치러지고 정권이 교체되면서 성 이사장의 '중도 퇴임설'이 돌기도 했다. 하지만 당초보다 늦어진 보건복지부장관 임명과 국정감사로 성 이사장은 '만 3년' 임기를 꽉 채우게 됐다.특히 성 이사장이 24일 열린 임기 마지막 국정감사에서 문재인케어 재정 30조6000억원을 두고 "과소추계", "3.2% 이상 건강보험료 인상 불가피" 등의 '소신발언'을 했던 만큼, 차기 이사장이 어떤 입장을 취할지에 대해서도 이목이 집중 될 수 밖에 없는 상황에 놓였다.과거 임원추천위원회 구성부터 공모완료 및 임명까지의 절차를 살펴보면, 대게 위원회가 꾸려지고 10일 내외로 공모가 진행된다.이사장 지원 자격은 ▲건강·장기요양보험에 대한 학식과 경험이 풍부하고 덕망이 있는 사람 ▲해당직위에 대한 전문지식 및 경륜을 갖추고 경영혁신을 추진할 수 있는 사람 ▲결격사유(국가공무원법 제33호 각호의 어느 하나에 해당하는 사람, 부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률 제62조에 따른 취업제한 사유에 해당하는 사람, 공공기관의 운영에 관한 법률 제34조제1항제2호 해당하는사람)에 해당하지 않는 사람 등이다.전형은 우선 임원추천위원회에서 1차 서류심사 이후 2차 면접심사를 진행, 최종 3인을 보건복지부에 추천한다. 복지부장관은 추천인 가운데 2명을 추려 청와대에 임명을 제청, 최종 낙점하는 수순을 밟는다.현재 건보공단 차기 이사장 하마평 1순위는 김용익(65) 전 민주연구원장이다. 제 19대 국회의원이자 대선캠프에서 활동하면서 '문재인케어'의 설계자로 알려진 김 전 연구원장은 현재 서울의대로 돌아간 상태다. 하지만 국회에서 김 전 연구원장의 현장 복귀를 원하고 있는 만큼 공모에 지원할 여지는 남아있다.1년 간 서울시 공공보건의료지원단을 이끌었던 조인성(52) 전 단장 또한 건보공단과 심사평가원 등 복지부 산하 공공기관 차기 기관장으로 거론되고 있다. 조 전 단장은 소아청소년 전문의로 경기도에서 20년 간 개인의원을 운영하다 경기도의사회장을 역임했다. 제39대 대한의사협회장 선거에 출마하면서 개인의원을 접고 사회복지학 박사과정을 수료한 상태다.양봉민(66) 전 서울대보건대학원 교수 건보공단 이사장 쪽에 더 유력한 후보군으로 분류됐다. 보건의료분야 중 특히 건강보험 관련 분야에 일가견이 있는 인물이다. 김 전 원장과 양 전 교수 모두 문재인 캠프에서 보건의료 공약 수립에 도움을 준 유력 인사로 알려져 있다.

건보공단이 타그리소 약가협상과 관련한 여러 의혹제기에 대해 직접 입을 열었다. 이례적으로 두 번이나 약가협상이 중단된 사례가 발생하면서 일각에서는 한국아스트라제네카에 특혜를 제공하는 것이 아니냐는 이야기까지 나왔기 때문이다.국민건강보험공단은 27일 '비소세포포폐암 치료제 타그리소정의 약가협상과 관련한 의혹제기에 대한 해명보도자료'를 배포했다.건보공단과 해당 제약회사는 지난 8월부터 10월 13일까지 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'에 따라 약가협상을 진행해 왔다. 하지만 제약사가 추가적인 협의를 위해 협상 기한 연기를 요청, 건보공단은 복지부와 협의해 10월 19일까지 1차 협상 중지를 했고 20일 다시 재개했다.하지만 당시 협상은 20일 오후 3시부터 자정까지 9시간에 걸쳐 줄다리기를 이어갔음에도 불구하고 합의점을 찾지 못해 복지부장관으로부터 11월 6일까지 2차 협상 중지 명령이 떨어진 상태다. 협상재개는 11월 7일이다.그동안 건보공단이 진행한 신약 약가협상은 총 114품목으로, 이 중 107품목의 협상이 타결됐고 7품목이 결렬됐다. 이 과정 속에서 제약사 요청에 의해 협상기간을 연장한 사례 또한 7건이 있었다.건보공단은 해명자료를 통해 "약가협상지침에 의해 해당약제의 외국 가격, 보험재정영향 등을 고려해 공정하게 협상을 진행하고 있다"며 "타그리소 협상 또한 최선을 다할 것"이라고 밝혔다.지난 24일 건보공단 국정감사에서 지적된 '약가협상 과정에서 수년간 공단 직원이 가족을 통해 특정업체를 도왔다'는 부분에 대해서는 의혹 제기자에 대한 고소를 검토하고 있다는 강경한 입장을 전했다.건보공단은 "약가협상 담당 직원에 대한 의혹이 공단 감사실에도 익명으로 제보되면서 내부감찰을 실시해 '혐의점 없음'으로 결론이 난 사안"이라며 "익명으로 의혹 제기가 계속되고 있어 법률 자문을 거쳐 의혹 제기자에 대한 법적대응을 검토 중"이라고 했다.현재 공단은 '협상약제 배정기준'에 따라 직원의 배우자 및 친족의 제약사 근무 내역을 사전에 신고토록 관리하고 있으며, 해당 제약사의 약제 및 경쟁 약제의 협상시 협상단에서 배제하는 등의 내부시스템을 마련해 약가협상 업무를 투명하고 공정하게 운영하고 있다.

드디어 전국민 DUR(Drug Utilization Review, 의약품안전사용서비스)시대가 열린다.건강보험심사평가원은 오는 12월부터 19개 군병원 및 1200여개 의무대 내 DUR 적용을 위한 단방향 전송체계를 구축하기로 했다. 본격적인 시행은 내년 4월 1일이다.심평원은 지난해 전혜숙 의원의 '군병원 및 사단급 이하 의무대 DUR 미연동' 지적사항을 이행하기 위해 국군의무사령부와 지속적인 만남을 가져왔다.하지만 지난 2월까지만 해도 군병원과 의무대는 폐쇄망(인터넷망 사용불가) 사용으로 심평원과 실시간 데이터 송수신이나 원격지원 등이 불가능하다는 사실이 알려지면서 어렵지 않겠느냐는 의견이 팽배했다.하루 평균 군병원과 의무대에서 진료를 받는 군장병은 2500여명. 여기에 군인 가족 및 임신 중인 여군 등을 합하면 DUR 미점검으로 병용 및 임부금기를 비롯해 안전성 관련 사용중지, 용량·투여기간·분할주의 등을 확인하지 못하고 의약품을 복용하는 사례는 매일 수 천건에 달한다.이에 심평원은 군병원 및 의무대로부터 '쌍방향' 대신 '단방향'으로 '실시간'이 아닌 '매시간' DUR점검 데이터를 전송 받아 점검하겠다는 계획안을 마련하면서 지난 10월 20일 국군의무사령부와 DUR적용 협의를 이뤄냈다.국군의무사령부 역시 DUR 연동체계 보안성 검토 등 보안심의 과정을 진행, 군병원 및 의무대에서 DUR점검 내용을 일일 매시간 일괄적으로 심평원에 전송할 수 있도록 협조할 계획이다.심평원은 오는 12월까지 장비를 도입해 단방향 전송체계를 위한 통합인증서 및 암호화전송 기능을 구축, 내년 1분기 내 시범적용을 진행한 이후 4월부터 본격적으로 군병원 DUR 적용을 진행할 예정이다.심평원 관계자는 "군내 DUR적용으로서 60만 군장병 뿐 아니라 군인 가족들의 의약품 사용 안전이 확보됐다"며 "드디어 전국민 의약품안전사용서비스가 열렸다"고 평가했다.그는 "국군의무사령부 또한 군인과 군인가족들의 의약품 안전사용을 위해 DUR 적용이 필요하다는데 공감했다"며 "민간의료기관에서 처방받은 군인과 군인가족들의 의약품 정보 또한 군내에서 확인할 수 있게 됐다"고 했다.

저가약 대체조제 장려금 지급대상 의약품이 1만품목이 넘어섰지만, 의·약 직능 간 갈등으로 제대로 된 대체조제 활성화 방안이 마련되지 않고 있는 실정이다.건강보험심사평가원의 DUR시스템을 활용, 약국에서 처방기관으로 대체조제 사후통보를 직접 하는 방식을 약국→심평원(DUR)→처방기관 등의 간접통보 방식으로 전환할 수 있지만 이 또한 의·약계 합의 및 약사법령 등 관련 규정 보완이 우선 조건이다.정부가 2001년 7월 1일 조제분부터 약사가 처방의약품보다 저가인 생물학적동등성 인정품목으로 대체 조제한 경우 약가차액의 30%를 사용장려비용으로 지급하는 '저가약 대체조제 장려금 지급 사업'을 실시하고 있지만, 활성화 방안의 미비로 대체조제율은 6월 현재 0.207% 수준에 머물러 있다.지난해 건강보험공단 건강보험정책연구원이 실시한 자체 연구결과를 보면 모든 원외처방조제를 저가약으로 다 바꿔서 조제하면 2013년 기준 연간 1조원이 넘는 건강보험 재정 절감 효과를 기대할 수 있다.하지만 약국가에서는 의사들이 꺼려하거나 대체조제 사후통보의 어려움 등을 이유로 대체조제를 소극적으로 하고 있는 실정이다. 2년 전 국회에서 약사가 1일 이내에 대체조제 사실을 DUR 시스템 등을 통해 심평원에 통보하면, 심평은 처방전을 발행한 의사 등에게 1일 이내에 알려주는 방식을 다음 약사법 개정안이 발의된 바 있지만 의료계 반발로 상정조차 되지 못했다.최근 심평원이 국회 국정감사 업무보고를 통해 "DUR을 활용한 대제조제 사후통보 방식 절차 개선은 건강보험법 시행 규칙 및 약사법 개정이 필요하며 관련 부처와 업무 협의 중"이라고 하자, 의료계는 또 다시 반발했다.25일 대한의원협회는 '심평원은 DUR을 통한 간접통보 방식의 대체조제 활성화 시도를 즉각 중단하라'는 성명서를 배포했다. 직접통보에서 간접통보 방식으로 대체조제 관련 법령을 개정하는 것은 2000년부터 시행해 온 의약분업을 파기하겠다는 뜻으로 풀이된다는 것이다.의원협회는 "간접통보 후 발생한 약화사고는 약사의 책임이 될 수 있다는 것을 고려하면, 간접통보 방식에 의해 대체조제가 활성화될지 의문"이라고 했다.의료계의 반발에 심평원 또한 난색을 표했다. 정동극 건강보험심사평가원 DUR관리실장은 25일 데일리팜과 만나 "대체조제 활성화를 위해 심평원에서 운영하고 있는 DUR시스템을 활용하는 기술적인 문제는 없지만 의·약계 합의와 약사법 등 관련 규정 보완이 우선"이라고 강조했다.정 실장은 이 같은 심평원의 입장을 대한의사협회와 대한의원협회에 구두로 전달했다. 그는 "지난해 국정감사에서 남인순 의원실의 지적으로 DUR시스템과 대체조제 활성화를 연계할 수 있는지 검토했다. 기술적인 문제는 없지만 절대적으로 의·약 단체 합의없이는 진행될 수 없다"고 덧붙였다.결국 대체조제 활성화가 시스템적으로 가능하지만, 의·약 직능 갈등 해소가 전제조건으로 따라 붙고 있는 만큼 정부 뿐 아니라 국회, 시민사회단체 등의 관심이 필요한 상황이다.