실제로는 주간에 조제투약을 해놓고 야간에 조제투약을 한 것 처럼 꾸며 야간가산료를 청구한 약국이 현지조사 과정에서 적발됐다. 건강보험심사평가원은 8월 16일부터 9월 1일까지 종합병원 3개소, 병원 10개소, 요양병원 12개소, 치과병원 1개소, 한방병원 1개소, 의원 11개소, 치과의원 2개소, 한의원 10개소, 약국 27개소에 대한 현지조사 결과와 유형별 12개 사례를 공개했다. 13일 심평원에 따르면 현장조사 결과 50개소 중 47개소(94%)에서 거짓청구 등이 확인됐고, 서면으로 이뤄진 약국 현지조사에서는 27개소 중 25개소(92.6%)가 허위·부당청구를 하고 있었다. 약국 약제비 산정기준 위반 청구의 경우 야간시간(평일 18시·토요일 13시~익일 09시) 또는 공휴일에 조제투약하고 이를 증명한 경우에만 야간가산료(조제기본료, 복약지도료, 조제료 소정점수의 30% 가산)를 산정할 수 있음에도 불구하고, 의원에서 발행된 처방전을 실제 주간에 조제투약을 진행하고 야간에 조제투약한 것으로 조제료 등을 야간가산해 요양급여비용을 청구한 사례였다. 의료기관에서는 ▲방사선 영상진단료 산정기준 위반 ▲의약품·행위료 대체청구 ▲무자격자(무면허자)가 실시한 진료비 청구 ▲입원료 산정기준 위반청구 ▲본인부담금 과다징수 ▲거짓청구: 내원일수 증일청구 ▲거짓청구 : 실제 진료하지 않은 행위·재료대 거짓청구 등의 사례가 나왔다. 구체적인 사례를 보면 A병원은 특수의료장비를 설치하는 경우 정밀검사를 받아야 하며, 검사를 받지 않거나 검사결과 부적합 판정을 받은 경우 사용할 수 없음에도, 2016년 3월 1일 개원해 MRI 설치 후 4월 18일 특수의료장비 품질검사필증 적합 판정을 받기 전까지 병원에 내원한 수진자들에게 MRI 촬영을 실시하고, 그 비용을 비급여로 징수했다. B한의원은 요양급여비용 청구 시 진료기록부에 기재된 내역을 바탕으로 정확히 청구해야 하는데 '경추의 염좌 및 긴장(S134)' 상병으로 내원한 수진자에게 실제 '건식부항-섬관법(보험코드 40322)'을 실시하고 진료기록부에 기재했으나, 청구 시 '건식부항-주관법(보험코드 40323)'을 실시한 것으로 대체해 요양급여비용을 청구한 것이 드러났다. C의원 또한 '회전근개증후군(M751)' 상병으로 내원한 수진자에게 실제로는 휴메딕스트라마돌염산염주(제품코드 683100411)를 처방·투약해놓고, 청구 시에는 토라렌주(제품코드 649803111)를 처방·투약한 것으로 대체청구하면서 현지조사 과정에서 적발됐다. 의료인이 진료를 시행하는 경우 환자의 증상 및 진단, 치료내용 등을 진료기록부에 상세히 기록하고 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정해서는 아니됨에도 D치과는 '치수 및 치근단주위조직의 기타 및 상세불명의 질환(K049)' 상병으로 내원한 수진자에게 파노라마 방사선 촬영 시 디지털형 방사선 촬영 장비 사용으로 실제로는 필름을 사용하지 않고도 필름 재료대를 건강보험 요양급여비용으로 거짓 청구했다. 김두식 심평원 급여조사실장은 "앞으로도 다양한 사례를 즉시 공개해 요양급여기준 미숙지 등으로 인한 부적절한 청구를 사전에 방지하고 동일한 사례가 재차 발생하지 않도록 노력하겠다"고 말했다.

격년제 첫 실거래가 약가인하가 최소 1개월 이상 지연될 전망이다. 정부 측도 내년 1월 1일 적용은 물리적으로 불가능할 것으로 보고있다. 보건복지부와 심사평가원이 오늘(13일) 한국제약바이오협회와 한국글로벌의약산업협회 등 제약단체 관계자들과 간담회를 갖는만큼 이 자리에서 향후 일정이 공식화될 지 주목된다. 지난 5일 열린 제약업계 설명회에서 이병일 심사평가원 약제관리실장은 1월1일 시행을 위해 최대한 노력할 예정이지만 물리적으로 어려움이 따를 것으로 보인다며, 연기 가능성을 시사했었다. 실제 데일리팜 확인 결과 심평원은 실거래가 약가인하 근거가 되는 가중평균가 재평가를 현재도 진행 중이다. 따라서 2차 열람은 아직 시작도 하지 않았다. 이런 속도라면 오는 21일 열리는 약제급여평가위원회에 실거래가 약가인하 안건을 상정하는 건 사실상 불가능해 보인다. 약평위가 막히면 건강보험정책심의위원회나 고시 등 후속절차도 밟을 수 없다. 물리적으로 내년 1월 시행은 어렵다는 결론이 나온다. 심평원 관계자는 "실거래가 약가인하를 언제 적용한다고 명확하게 답변할 수 없다"면서 "일단 제약업계를 만나 논의하려고 한다"고 귀띔했다.

사회적 기여도를 삭제한 '약제의 요양급여대상여부 등 평가기준 및 절차 등에 관한 규정 일부개정규정안' 시행일자가 내년 2월 20일로 당초 시행일보다 2달 가량 연기됐다. 보건의료에 미치는 영향을 고려해 충분한 의견수렴을 가진 이후 규정을 적용한다는 취지다. 글로벌 혁신신약 약가 우대(7.7 약가 우대제도) 평가기준이 담긴 이 규정은 그동안 논란이 거듭된 사회적 기여도 기준을 삭제하고, 혁신형 제약기업 이외의 특례 적용을 받는 대상기업 요건과 관련한 기준을 신설하거나 재정비했다. 심평원은 부칙 개정을 통해 시행일자를 못 박았는데, 제6조의3 제2호의 개정규정은 2017년 6월 30일부터, 같은 조 제1호 가목 (3) 및 라목 (2)의 개정규정은 2018년 2월 20일부터 각각 시행한다고 변경했다. 2월 20일부터 적용되는 조항은 사회적 기여도(가목 3) 및 국내 기업-외국계 제약기업 간 개방형 혁신에 기반한 연구개발 투자 및 성과 창출 기업(라목 2) 부분인데, 개정규정을 보면 사회적 기여도는 삭제됐고, 대상기업은 요건이 명확화되거나 신설됐다. 구체적으로 '연 의약품 매출액 중 R&D 투자 비율이 제약산업 육성 및 지원에 관한 특별법 시행령 제2조를 충족하고 요양급여대상 여부 결정신청 시점을 기준으로 과거 3년 이상의 기간 동안 국내기업-외국계 제약기업 간 공동 연구개발 또는 개방형 혁신에 기반한 연구개발 투자가 이뤄진 것으로 확인되는 기업'과 'WHO가 추천하는 필수의약품을 수입·생산해 국내에 원활하게 공급하는 것으로 확인되는 기업'을 의미한다.

국내 약가가 전 세계와 비슷하거나 낮은 수준으로 알려져 있지만, 사용량을 대입하는 라스파이레스지수로 평가하면 높은 수준으로 나타났다. 최상은 고려대학교 약학대학 교수가 건강보험심사평가원으로부터 의뢰받아 진행한 '제외국과의 약가수준 비교 평가 및 지침 개발 연구 결과보고서'를 보면, 사용량이 많은 의약품의 경우 외국의 약가가 우리보다 낮았다. 11일 보고서에 따르면 최 교수는 청구금액 상위 기준으로 선정된 44성분, 115성분-제형-함량 (3633 품목)이고, 선별등재제도의 협상 트랙을 통해 등재된 25성분, 60 성분-제형-함량 (236 품목) 등 총 69성분, 175성분-제형-함량, 3969품목을 대상으로 ATC군별, 제형별, 국가별 등으로 약가를 분석했다. 청구금액 중 청구금액상위 성분의 비중은 89.7%, 선별등재적용 성분의 비중은 10.3%였고, 의약품 청구량 기준으로 청구금액상위 성분의 비중은 94.8%, 선별등재적용 성분의 비중은 5.2%였다. 전체 성분의 국가별 약가수준을 살펴본 결과, 일반 환율(2016년 12월 유로)을 적용해 국내 가격 대비 해당국의 가격을 비교하면 스위스가 가격 수준이 가장 높았고 우리나라보다 약가수준이 낮은 나라는 폴란드와 포르투갈 등 우리보다 소득수준이 낮은 국가들이 차지했다. 하지만 소득수준을 어느 정도 보정해주는 구매력지수 환율을 적용하면 우리나라보다 약가가 낮거나 비슷했던 국가들의 약가수준은 올랐다. 반대로 약가지수를 적용했을 때는 전반적으로 외국의 약가수준이 낮아졌다. 이는 가격지수에 사용한 사용량가중치가 사용량이 비교적 적은 선별등재적용 성분의 영향력을 떨어뜨렸기 때문인데, 사용량이 많은 의약품의 경우 외국의 약가가 우리보다 낮다는 것을 보여주는 결과다. 구매력지수로 보정 전 라스파이레스 지수 비교 결과, 우리나라보다 약가 수준이 높은 나라는 스위스, 일본 두 나라였고, 구매력지수를 보정했을 때 우리나라보다 약가수준이 높은 나라는 헝가리뿐이었다. 전체 분석대상 성분의 ATC 코드별 약가수준을 살펴보면, 2016년 건강보험 청구금액이 가장 높았던 심혈관계 질환 성분의 국내약가수준은 외국에 비해 높았고, 신경계 질환 약품은 전체 성분의 약가수준과 비슷한 수준을 보였다. 소화기계 및 대사질환 약품은 우리나라약가 수준이 외국보다 낮았다. 전체 175성분-제형-함량 중, 국내에서 특허가 만료되지 않은 성분은 36성분-제형-함량이었고, 특허가 만료된 성분은 139성분-제형-함량이었다. 국내 특허만료의약품을 기준으로 약가수준을 비교했을 때는 외국과 우리나라가 비슷했지만 라스파이레스 지수로 비교하면 일반환율로 비교한 스위스를 제외하고는 모두 국내보다 약가수준이 낮았다. 청구금액상위 성분 115성분-제형-함량에 대한 약가 분석 결과, 약가 수준은 제외국과 유사한 것으로 나타났다. 추가적으로 국내 사용량을 보정한 라스파이레스 지수를 사용했을 때 우리나라보다 약가 수준이 높은 나라는 스위스밖에 없었고, 구매력지수 환율을 사용하여 보정하였을 때 우리보다 가격수준이 높은 나라는 하나도 없었다. 최 교수는 이번 연구가 청구금액이 높고 시장에 영향력이 큰 의약품에 대한 약가비교로, 2016년 전체 청구금액의 약 25%에 해당하는 의약품이 포함됐다는데 의미를 부여했다. 또한 국내에서 2012년 약가 일괄인하를 진행했음에도 불구하고, 여전히 약가가 높다는 점을 지적하면서 사용량을 고려하지 않았다는 점을 지적했다. 향후 약가비교의 타당성을 높이기 위한 약가 자료의 확보와 방법론의 지속적인 개발 요구와 함께, 약가자료원 확보 및 국내 의약품 정보에 국제비교가 가능한 ATC, DDD 코드부여 등 정책적 고려가 필요하다는 제안도 내놓았다. 약가협상 시 더 많은 국가, 의약품 선정해야 최 교수는 이번 연구를 진행하면서 국내 약가협상시 지침마련 시 고려해야 할 항목들도 제시했다. 이번 연구를 진행하면서 비교대상국가 수가 약가비교 결과에 영향을 미치는 것으로 나타났는 데, 10~15개 국가에서 일치하는 의약품이 존재할 비율은 74% 수준에 불과했다는 것이다. 비교대상 의약품과 가장 많은 일치 의약품을 가지고 있는 국가는 스위스, 독일, 이태리, 영국이었으며, 가장 적은 국가는 폴란드와 일본이었다. 스웨덴의 연구에서는 스웨덴이 독일과 가장 일치율이 높았다고 보고하고 있으며(77%), 그 다음으로는 영국, 오스트리아, 핀란드, 네덜란드, 스위스(55%), 노르웨이, 덴마크(50%) 순이었다. 따라서 적어도 10~15개국 정도의 국가바스켓을 약가협상 비교 대상 국가로 선정하는 것이 적절하다는 의견이다. 외국의 공공기관에서 수행하는 약가수준 비교에서는 일반적으로 판매금액과 판매량이 많은 의약품을 중심으로 비교대상 의약품을 선정하고 있었는데, 이마저도 완전히 일치하는 의약품이 아니었다. 최 교수는 "약효군별 의약품 가격수준 판단도 중요한 주제이므로 약효군별 약가 비교가 목적 일 경우에는 해당 약효군에 포함되는 의약품을 다수 선정하여 대표성을 확보하는 것이 중요하다"고 했다. 이 같은 내용을 바탕으로 국내 약가비교 지침을 마련할 때 ▲약가비교를 위한 인프라구축(약가정보원 확보) ▲각국의 의약품 제도 및 정책변동, 유통구조에 대한 모니터링 ▲각국의 환율정보 확립 ▲약가비교 절차(약가비교의 목적을 명확히 기술, 약가비교의 대상국가 결정, 대상의약품 선정 및 약가유형 결정, 자료원 확보, 환율결정, 분석단위 결정, 연구 수행 및 결과 도출, 최종보고서 작성 및 공공게시) 등을 포함해야 한다고 밝혔다.