의사협회가 빠진 가운데 문재인케어 추진논의가 진행되는 의미의 이른바 '의협패싱'이 현실화될 가능성이 커졌다. 의사협회가 비급여의 급여화를 논의할 학회 의사 명단을 달라는 복지부의 요청을 수용할 가능성이 없기 때문이다. 복지부 측은 정부의 '의협패싱'이 아닌 의사협회의 '자체패싱'이라고 언급하면서도 학회 등과 접촉해 논의를 시작하더라도 의사협회 자리는 상시 비워둘 것이라고 강조하기도 했다. 이기일 보건복지부 보건의료정책관과 손영래 예비급여과장은 4일 전문기자협의회 소속 기자들과 만나 이 같이 말했다. 이 정책관은 이날 의사협회의 협의중단에 대한 아쉬움으로 말문을 열었다. 그는 "의사협회 측은 지난 10차 협의에서 서운한게 많다고 했는데, 우리는 진정을 다해 임했다. 9차 회의에서도 이전 협의결과를 공유했다"고 했다. 이어 "개인적으로는 비급여의 급여화 원칙, 적정수가 보장, 신포괄수가, 심사체계 투명화 등에 대해 의사협회와 병원협회 측도 좋은 평가를 했다고 본다. 합의문 초안을 잘 발전시키면 의료계의 '베버리지 리포트'가 될 수 있을 것이라는 생각으로 협의해왔다"고 했다. 이 정책관은 또 "그동안 정리한 협의결과에는 건강보험 보장률이나 보험수가 등을 OECD 수준까지 높이기 위해 상호 노력한다는 내용도 들어있다. 보장성 강화 정책도 최대집 당선인 말처럼 중증의료나 필수의료, 취약계층 등에 대해 우선 추진한다는 언급도 있다. 심사실명제 단계 도입, 이행협의체 구성 등 대략 20개 항목이 넘는다"고 했다. 그러면서 "정부는 의료계가 대화에 참여하면서 이런 논의를 발전시켜 나가길 바란다. 대화채널은 항상 열려 있다. 문케어는 의료계 협조와 도움이 절실하다"고 강조했다. 손 과장은 "의사협회가 빠진 상태이지만 병원협회와 현안중심으로 논의를 계속할 계획이다. 의사협회 참여는 환영한다"고 했다. 이어 '의협패싱' 가능성을 시사하는 말을 이어갔다. 손 과장은 "3600여개 급여화 대상을 의료계 의견을 듣고 줄이려고 하는데, 의협 비상대책위원회를 통해 1100건 정도 의견을 이미 받았다. 다음 스텝은 복지부가 개별학회 등과 분과협의체를 만들어 조정하는 것이다. 이 협의에 참여할 학회 등의 참석자 명단을 비대위가 취합하기로 했고 현재 가지고 있는데, 복지부에 주지 않고 있다"고 언급했다. 이어 "어제(3일) 금요일(6일)까지 이 명단을 달라고 의협 측에 공문을 보냈다. 정부는 그동안 비대위를 존중해 4개월 간 개별논의를 진행하지 않았는데 이날까지 명단을 넘겨 주지 않으면 개별 접촉을 심각히 고민할 수 밖에 없다"고 했다. 손 과장은 또 "의정협상이 현재 결렬돼 있기는 해도 구체적인 항목에 대한 조율은 의료계를 위해서도 반드시 필요하다. 이 것만은 차단하지 않았으면 한다. 6일이 데드라인"이라고 재차 강조했다. 의사협회 측이 이 명단을 내놓을 가능성이 거의 없는 점을 감안하면 복지부의 학회 개별 접촉, 이른바 '의협패싱' 현실화를 전망할 수 있는 대목이다. 이와 관련 손 과장은 "정부의 '의협패싱'이 아니라 의협의 '자체패싱'이 정확한 맥락"이라고 했고, 이 정책관은 "맞선 자리에 나가 있는 데 의사협회가 장소를 벗어난 것이지 우리가 나간 건 아니다"라며 '의협패싱'이라는 표현은 적절하지 않다는 점을 우회적으로 언급하기도 했다. 손 과장은 최 당선인이 성명서 등을 통해 사실을 왜곡하고 이런 '거짓말'을 통해 국민과 의료계의 반목을 조장하고 있다며 심히 걱정스런 부분이라고 날을 세우기도 했다. 가령 비급여 전체를 급여화하면 횟수제한 등이 생겨서 환자들의 선택권이 제한된다고 주장하는데 문케어는 예비급여를 통해 오히려 현재 제한된 횟수를 풀어주려는 것으로 사실과 다르다고 했다. 손 과장은 "환자본인부담을 높여서라도 환자와 의사의 선택권을 확대하자는 게 예비급여의 본질이다. 초음파나 손가락 절단 봉합술 등과 관련된 언급도 문케어와 상관없는 거짓말"이라고 했다. 그러면서 "우리는 문케어가 국민과 의료계의 상생방안이라고 믿는다. 이렇게 거짓으로 비틀어 합리적인 의견을 차단하는 행동은 중단해야 한다. 계속 사실과 다른 주장을 내놓으면 우리도 다양한 방법을 강구할 수 밖에 없다"고 했다. 집단행동에 대한 언급도 나왔다. 손 과장은 "집단휴진은 굉장히 큰 사안이다. 예전에는 정부와 할 수 있는 만큼 협의를 다 해본 뒤에도 다른 길이 안보일 때에야 신중하게 집단휴진 카드를 거론했는데 너무 쉽게 이야기가 나오는 것 같다"면서 "이런 말이 당연하게 회자되는 것 자체가 국민 정서와 의료계 내부 논의 흐름이 괴리돼 있다는 걸 방증한다고 본다. 국민피해를 생각해 심사숙고해 주길 바란다"고 했다. 이 정책관은 "집단행동을 집단휴진으로 확대 해석해서는 안된다고 본다. 궐기대회로 이해하고 있다"면서도 "만약 그런 일이 발생한다면 정부는 원칙적으로 대응할 수 밖에 없다. 다만 사전에 최대한 설득하고 대화하려고 노력할 것"이라고 했다. 이 정책관은 의사협회장 선거결과가 나온 당일 최 당선인에게 직접 전화를 걸었지만 연결이 안돼 문자로 "보건의료 발전을 위해 큰 일을 하길 기대한다"고 축하인사를 건넸고, 최 당선인도 "국민을 위해 최선을 다해 열심히 하겠다"고 문자 회신했다고 언급하기도 했다. 한편 이대목동병원 간호사 구속과 관련, 이 정책관은 "복지부 입장을 말하긴 애매하지만 안타깝게 생각한다"며 말을 아꼈다.

[2017년 국감 시정 및 처리 결과 보고서] 국민건강보험공단이 약가사후관리 강화를 통해 약품비 지출효율화를 추진하겠다고 했다. 구체적으로는 사용량-약가 연동협상에서 약가 최대 인하율(10%)을 조정하고, 약가협상 합의서와 계약서 보완 등 제도 개선 등이 우선적으로 진행된다. 이 같은 답변은 최근 건보공단이 국회에 제출한 지난해 '국정감사 시정 및 처리요구사항에 대한 결과보고서를 통해 나왔다. 4일 결과보고서를 보면, 국회 보건복지위원회는 지난해 건보공단 국정감사에서 건강보험 보장성 강화 대책의 효율적 수행을 위해 약제, 치료재료, 사무장병원, 본인부담상한제, 장기요양, 의료전달체계 개선 등 건강보험재정 절감을 위한 정책 마련을 주문했다. 이에 건보공단은 부과재원 발굴과 부당청구 방지 등 기존의 자구노력을 지속적으로 유지하는 한편, 추가적으로 지출효율화 신규과제를 발굴하겠다고 했다. 약제 부분에서는 약가사후관리 강화를 통한 지출효율화가 굵직한 목표로 설정됐다. 사무장병원 근절을 통한 재정절감을 위해 올해 6월 중으로 의료기관 개설 기준 및 처벌 강화를 담은 법령이 개정될 수 있도록 건보공단 차원에서 적극 지원할 방침이다. 부당청구 방지를 위해서는 ▲경찰청 등 유관기관과의 협업 강화를 위한 다자 간 동시 MOU체결(6월) ▲증 대여, 도용 부정수급 발생유형개발 기획조사(6월) ▲심평원 자동차 심사자료 활용 부당진료 기획조사(6월) ▲방문확인 담당자 역량 강화를 위한 현장 학습 실시(5월) 등을 계획하고 있다. 요양기관의 요양급여비용 부당청구를 방지할 수 있도록 신용카드 결제 통보처럼 진료자 본인에게 기본 진료정보를 전송할 수 있도록 'RTS 실시간 시스템'을 도입하는 방안을 검토하라는 요구에 대해선 "지난해 기재부 공공의료분야 기능조정 관련 연구용역에서 제시된 사안"이라며 "하지만 시스템 개발과 구입 비용이 높고 전국 9만여개 요양기관에 시스템을 설치, 운용해야 하는 등 의·약단체, 가입자단체의 동의와 협조가 필수적인 만큼 정부 등과 협의하겠다"고 했다. 건보공단은 이번 보장성 강화대책의 효과적 시행을 위해 적정부담과 적정수가 보상체계로 전환될 수 있도록 노력하겠다고 했는데, 적정 진료와 적정수가에 대해서는 가입자, 의약계, 학계, 전문가 등 보건의료 관련자의 의견을 폭넓게 수렴해 사회적 합의를 이룰 수 있도록 논의 구조를 만들어 가겠다고 약속했다. 건보공단과 심평원 간 유사·중복사업에 대한 통·폐합에 지적과 관련 "일부사업이 중복된 것으로 보여지나, 실제 내용에는 차이가 있다"며 "현재 복지부와 양 기관간 협의를 통해 공익광고는 공동으로, 기관 고유사업은 별도 운영하고 있으며, 연구와 연수과정은 협의체를 운영해 중복을 방지하는 등 효율적인 운영방안을 검토하고 있다"고 답했다. 내부 조직 관리에 대한 국정감사 지적 사항에 대한 답도 이어갔다. 여성 관리자 확대계획 이행 등을 통해 2022년까지 여성 비율이 30%에 이를 수 있도록 하는 한편, 남성 직원의 육아휴직 여부를 근무평가에 반영하는 등 인센티브를 부여하는 방안 마련을 위해 상반기 내 관련부서와 협의하고, 인식 개선을 위한 남녀고용평등과 양성평등 외부교육을 실시할 계획이다. 건보공단은 간부(1·2급) 및 퇴직자들이 제기한 임금협상·임금피크제 소송을 원활히 해결하기 위해 지속적인 대화와 설득을 진행하고 있는 상태로, 소제기자 235명 중 34명이 소를 취한 것으로 나타났다. 건보공단은 현재 보수체계 개선 T/F 및 개선협의회를 운영 중이다.

마비 질환으로 진료 받은 인원은 2016년 7만5000명으로 늘어났으며, 이 중 83.8%가 50대 이상으로 나타났다. 진료비는 2011년 3313억원에서 2016년 6643억원으로 연평균 14.9% 증가했다. 이 같은 경향은 국민건강보험공단(이사장 김용익)이 분석한 건강보험 빅데이터 자료를 통해 드러났다. 마비 질환은 중추와 말초 신경의 손상으로 발생하는 운동증상과 감각증상의 총칭을 말하며, 근력 위약으로 인한 보행장애 및 상기 기능 장애와 이상 감각, 신경통을 호소하게 된다. 연령대별 진료현황을 보면, 50~70대 이상 연령층에 집중적으로 분포하고 있으며 70대 이상에서는 2011년 2만2000명에 비해 2016년 3만4000명으로 2배 가량 급증했다. 2016년 연령대별 인구 10만 명당 진료현황을 살펴보면, 70대 이상 796명, 60대 313명, 50대 152명으로 고연령층 비중이 뚜렷하게 높았다. 의료기관 종별 이용 현황을 살펴보면 외래 환자는 종합병원 이용이 많았으며, 입원 환자는 요양병원 이용이 많이 분포했다. 특히, 종합병원과 요양병원에서의 입원 환자 증가율은 연평균 각각4.4%, 13.8%씩 급증했다. 전체 진료환자 중 입원환자 비중이 상급종합병원은 29.4%인데 비해 병원은 61.7%, 요양병원은 90.6%로 높게 나타났다. 입원 환자 1인 평균 입원일수를 비교해 본 결과 요양병원, 병원, 종합병원, 상급종합병원 순이며, 2016년 기준 1인 평균 입원일수는 요양병원이 상급종합병원의 35.6일보다 약 5배 긴 159.8일로 나타났다. 입원 환자의 1인당 평균진료비는 상급종합병원(863만원)보다 병원(1371만원)과 요양병원(1565만 원)에서 더 많이 지출됐다. 연평균 증가율은 종합병원의 경우 3.0%인데, 반해 요양병원은 7.7%로 급격히 증가했다. 국민건강보험 일산병원 재활의학과 김형섭 교수는 "60대 이상 부터 뇌졸중의 위험도가 높아지게 되며, 낙상으로 인한 뇌진탕도 많이 발생하게 된다"며 "따라서 많은 마비 중에, 뇌졸중으로 인한 편마비와 뇌진탕 등으로 인한 사지 마비가 주원인으로 추정된다"고 밝혔다. 마비 질환으로 요양병원을 많이 찾는 이유에 대해선 급성기 재활치료가 끝나고, 집이나 사회에 복귀할 수 없는 중증도 환자들이 주로 요양병원에 입원하기 때문이라고 했다. 마비 질환을 치료하지 않고 방치 시 관절 구축이 발생하게 되며, 통증과 욕창, 침상 밖으로 벗어나지 못할 위험성이 있다. 김 교수는 "많은 환자들이나 가족들이 재활치료를 마비를 없애기 위해 받지만, 한 번 마비가 오면 정상이 되지 않는다"며 "재활치료는 마비, 즉 장애를 가지고 사는 법을 배우는 것으로 가족이나 환자들은 신경 손상에 따른 변화된 생리에 대한 이해를 바탕으로 재활치료를 받아야 한다"고 덧붙였다.

신포괄수가제도 내에서 고가항암제인 2군 항암제는 비포괄 영역이다. 하지만 급여로 전환될 경우 20%는 포괄로, 80%는 비포괄로 보상된다. 건강보험심사평가원 포괄수가실은 3일 홈페이지에 '신포괄수가제 시범사업 Q&A'를 공개했다. 이번 질의응답은 최근 병원들을 대상으로 진행한 시범사업 설명회에서 질의된 내용을 중심으로 ▲참여 신청 요건 및 절차 ▲자료제출 및 프로그램 개발 ▲수가산출, 포괄 및 비포괄 ▲조정계수 및 정책가산 등이 담겼다. 신포괄 요양급여비용은 기존 포괄수가 비용에 비포괄수가(행위별수가), 가산수가가 추가된다. 여기서 항암제(2군 항암제 및 기타약제), 투석액, 정신과약제, 제한 항생제 일부계열, 일부 주성분 단위 약제(에글란딘·알기나제) 등이 비포괄수가를 적용 받게 된다. 만약 2군 항암제가 약제급여목록에 등재되면 전체 비포괄수가였던 부분이 20%는 포괄로 전환된다. 정책 변화로 급여되거나 신설되는 포괄 영역의 수가가 발생하면, 한시적으로 비포괄로 운영하는 등의 정책반영을 진행한다. MRI 검사 비용은 행위별수가와 동일하며 급여는 비포괄, 비급여는 비급여로 적용된다. 질향상지원금은 현재 비포괄로 운영되고 있다. 신포괄수가 또한 행위별수가 수가인상률 반영과 마찬가지로 매년 상대가치점수 인상과 약제·치료재료 금액 변화를 반영하게 된다. 병원마다 차이가 나는 약제구입 비용의 경우, 상한가 범위 내에서 실거래가를 적용해 조정계수를 산출하게 된다. 민간병원의 신포괄수가 시범사업 참여시 비급여+@의 정책가산을 제시한 만큼, 심평원은 신포괄수가 도입 후 원무자료를 분석해 비급여 감소분으로 인한 손실을 보상하겠다고 했다. 심평원은 "신포괄수가 포괄 영역은 주진단, 기타진단에 대한 심사를 진행하게 된다"며 "포괄진료비는 전산점검을 거쳐 우선 지급 후 선별적으로 진료기록부 등 자료확인을 통해 진단코딩 적정성을 심사할 계획"이라고 밝혔다. 비포괄 영역은 행위별수가 심사기준과 동일하게 적용받으며, 전산점검, 심사자 심사, 필요시 심사위원 자문 등이 함께 진행된다.

건강보험심사평가원(원장 김승택)이 1년 7개월 동안 공석이었던 기획상임이사직에 김선민(53) 상근평가위원을 임명한다. 심평원은 오는 4일 원주 본원에서 취임식을 갖고 임명장을 전달한다고 3일 밝혔다. 김 기획상임이사의 임기는 4일부터 2020년 4월 3일까지 만 2년이다. 공개모집 절차를 거쳐 임명되는 김 신임 기획상임이사는 서울의대를 졸업하고 같은 대학에서 예방의학과 석·박사를 거쳐 한림대학교 의과대학 조교수, 한국보건산업진흥원 수석연구원, 국가인권위원회 인권연구담당관·설립준비기획단에서 일하다가 2006년 진료심사평가위원회 상근평가위원으로 심평원에 입사했다. 김 신임 기획상임이사는 지난 2012년부터 2015년까지 OECD프로젝트지원단장, 국제협력단장, 인재개발단장을 하다가, 2016년부터 현재까지 세계보건기구(WHO) 서비스제공 및 안전국 수석기술관으로 근무했다.

건강보험심사평가원이 예비급여의 경우 착오청구 중심으로 점검한 다음, 모니터링 때 비정상적 증가 경향이 나타나면 급여기준을 개선해 심사를 추진한다는 방침을 내놨다. 앞서 손영래 보건복지부 예비급여과장은 최근 전문기자협의회 기자간담회에서 밝힌 "예비급여는 아예 심사를 하지 않고, 모니터링과 평가 이후 의·약계 협의를 거쳐 대응하겠다"고 했었다. 심평원은 3일 홈페이지에 '급여 확대 및 예비급여 적용에 따른 관리방안 안내관련 질의 응답'을 공개했다. 안내문을 살펴보면, 예비급여는 항목별 특성을 감안해 이상 징후에 대한 지표를 설정하고 주기적으로 모니터링 결과를 분석하는 단계를 밟는다. 무조건적인 심사 보다 기재오류, 단가, 횟수 계산착오, 급여기준 적용 착오 등을 우선적으로 점검하겠다는 것이다. 점검 이후 지속적으로 문제가 발생되는 부분에 대해선 의·약계 협의 등을 거쳐 보험적용범위(급여) 확대 또는 급여기준 강화 방안을 바탕으로 심사의 세부기준 마련·공표, 심사 예고 과정을 거쳐 심사 적용하게 된다. 대표적인 예비급여 착오청구 유형은 적응증, 획수 등 급여기준을 초과하는 경우다. 예를 들어 감기 상병에 갑상선 기능검사를 실시하거나, 치핵상병으로 내원한 환자에게 상복부 초음파 검사를 실시한 경우을 말한다. 급여기준에서 정한 적응증에 해당하지만, 인정횟수를 초과하는 경우에는 초과횟수에 대해서만 예비급여가 적용된다. 만약 상세불명의 갑상선염 상병에 갑상선기능검사 5종을 실시했다면, 3종은 요양급여로, 2종은 예비급여로 청구하면 된다. 전염성연속종제거술을 치료기간 중 5회 실시했을 경우에도 마찬가지로 3회 요양급여, 2회 예비급여로 각각 적용하면 된다. 심평원은 "보장성 강화정책과 관련해 추진된 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시 이후 시행된 급여기준 확대, 급여기준 삭제, 예비급여 적용 항목은 모두 모니터링 대상"이라고 했다.