"건강보험 보장성 강화 정책의 성공적 수행, 위기를 기회로 탈바꿈할 수 있는 변화와 혁신의 선봉에서 마중물과 디딤돌 역할을 하겠다." 송재동(59) 건강보험심사평가원 개발상임이사가 18일 취임했다. 송 신임 개발상임이사는 1986년 동국대학교를 졸업하자마자 심평원의 전신이었던 의료보험조합연합회에 입사했다. 올해까지 근무 햇수만 놓고보면 32년차다. 내년 12월 정년퇴임을 앞두고 송 개발상임이사는 앞으로 2년 간 심평원을 위해 일할 수 있는 기회를 다시 얻었다. 18일 오후 4시 심평원 2층 대강당에서 취임식을 가진 송 개발상임이사는 선배, 후배, 동료들에게 감사하다는 인사를 몇 차례 했다. 사실 상 '내부 승진'으로 6급 행정직에서 시작해 1급 실장을 거쳐 임원까지 오른 송 개발상임이사다. 그의 취임사에 담겼던 '무거운 책임감', '혁신'과 '개혁', 그리고 '위기'라는 여러 단어들이 현재 심평원의 상황을 이야기하는 듯 보였다. 정부의 건강보험 보장성 강화 정책의 핵심 과제인 비급여의 전면 급여화, 최근 정부가 선언한 공공기관 열린경영혁신, 첨단 의료기술과 고가신약 등의 규제는 심평원 직원들에게 압박감이라는 과제로 안겨지는 부분이기도 하다. 송 개발상임이사는 "우리 고유업무인 심사와 평가의 틀을 바꾸라고 요구하는 의료계까지, 패러다임 변화의 쓰나미가 몰려오고 있다"며 "혁신과 개혁으로 이 위기를 기회로 탈바꿈해야 한다"고 했다. 변화와 혁신엔 고통이 따를 수 밖에 없다는 송 개발상임이사는 "지금까지의 생각과 관습, 타성을 버리고 초심으로 돌아가 출발하는 자세가 필요하다. 심평원이 발전할 수 있었던 이유는 동료, 후배, 선배들의 열정과 노력 뿐 아니라 근면 성실히 업무를 수행했던 우리들의 겸손한 마음가짐이었다고 생각하자"고 당부했다. 송 개발상임이사는 "전문가라는 함정에 빠져서 내가 생각하는 건 언제나 옳고 정의롭고, 상대방은 이익만 추구하려한다고 예단한 적은 없는지, 반복적으로 해왔던 일이라는 타성에 젖어 어제와 같은 의사결정은 하지 않았는지 점검해야 한다"며 "의약계로부터 신뢰받고 국민으로부터 사랑받는 심평원이 되는 첫 길은 상대방의 마음으로 이해하고 접근하는 것"이라며 초심으로 돌아가자고 했다. 마지막으로 송 개발상임이사는 "개발상임이사로서, 보장성 강화 정책의 성공적은 수행과 위기를 탈바꿈하는 변화와 혁신의 선봉에서 마중물과 디딤돌이 되겠다"며 "심평원의 발전과 위상강화에 필요하면 돌다리와 사다리가 될 수 있도록 기회를 달라"고 감사인사를 건넸다. 송 개발상임이사는 취임식 이후 심평원을 위해 함께 걸어온 동료(1급 실장)들과 기념촬영을 진행한 이후, 원주 본원에서 라운딩 행사를 가졌다. 한편 송 신임 개발상임이사는 2011년부터 약제관리실 약제기획부장을 지내다가 2013년 1월 1일자로 1급 실장으로 승진했다. 이후 의약품관리종합정보센터장, 부산지원장, 기획조정실장을 역임했다. 개발상임이사는 급여기준실, 의료수가실, 급여등재실, 약제관리실, 급여보장실, 포괄수가실, DUR관리실, 의약품관리종합정보센터, 국제협력단을 관장한다. 임기는 2020년 9월 17일까지 2년이다.

국민건강보험공단(이사장 김용익)은 추석 명절을 맞아 전국 208개 단위 봉사단에서 홀몸 어르신 및 조손가정 등 자매결연세대와 사회복지시설 1500여곳을 방문, 따뜻한 나눔 활동을 펼쳤다. 김용익 이사장과 봉사단원들은 지난 17일 중증 장애인 생활시설인 서울 브니엘의 집(서울 구로구 소재)을 찾아 송편을 함께 만들고 어르신들의 이발과 염색을 실시했다. 500만원 상당의 에어컨과 강원도 원주 1사1촌 자매마을에서 생산한 농특산품을 후원도 진행했다. 브니엘의 집 원장은 "평소 건보공단에서 지속적인 후원을 해줘 항상 고마운 마음이었다"며 "이번 추석 명절에는 이사장님 뿐 아니라 많은 분들이 방문하고, 시설에 꼭 필요한 에어컨까지 후원해주셔서 감사하다"고 했다. 건보공단 관계자는 "민족 대명절인 추석을 맞아 이웃들과 작은 온정을 나눌 수 있어 기쁘다"며 "앞으로도 공단은 공공기관으로서 나눔으로 하나 되는 따뜻한 세상을 만들기 위해 다양한 사회공헌활동을 펼치겠다"고 밝혔다. 건이강이봉사단은 공공기관 최대 봉사단으로 임직원 1만3000여명이 매월 급여의 일정액을 기부한 사회공헌기금으로 지역사회와의 협력을 강화하며 사회적 가치 구현에도 적극 동참하고 있다.

건강보험심사평가원이 신약 급여대상여부 평가 기준에 따른 약제급여평가위원회 인정, 불인정 사례를 공개했다. 정연경 건강보험심사평가원 약제등재부 과장은 18일 오후 1시부터 2시간 동안 한국보건복지인력개발원 주최로 열리는 '2018년 제2기 의약품 보험등재 및 약가관리 과정' 2일차 강사로 나서 신약의 급여여부 평가기준에 대한 강의를 진행한다. 데일리팜은 강의에 앞서 미리 배포된 자료집을 통해 심평원 약평위 평가 결과 사례를 살펴봤다. 신약의 요양급여대상 선별기준을 보면 임상적으로 유용하면서 비용효과적인 약제, 진료에 반드시 필요하다고 판단되는 경우, 경제성 평가 자료 제출 생략 가능 약제, 기타 보건의료에 미치는 영향을 고려해 필요하다고 평가하는 경우 등을 구체적으로 나열하고 있다. ◆임상적 유용 및 비용효과적인 약제= 심평원은 임상적 유용성의 경우 대체가능성, 질병의 위중도, 치료적 이익 등을 급여 평가 기준으로 보고 있다. 대체가능성이란 해당 적응증에 현재 사용되고 있는 약제나 치료법을 의미하거나 허가와 급여 기준 중에서 동등한 치료 범위에 포함되는 약제 중 교과서, 임상진료지침, 임상연구논문 등에 제시되고 있는 약제를 선정할 수 있다. 만약 임상에서 치료약제 선택 시 약리기전이 고려되거나 대상 환자군이 달라질 수 있는 경우 기전을 함께 고려해 선정한다. 지난 2016년 제15차 약평위에서는 HIV-1 감염치료에 허가 받은 G정제에 대한 급여 적정성을 논의하면서 항레트로바이러스 요법에 허가받은 동일기전의 성분으로 구성된 복합제인 A와 B를 대체약제로 봤다. 질병의 위중도는 희귀질환치료제나 항암제 등을 의미하거나, 진행성의 심각한 질환 또는 기대여명이 2년 미만이 경우 질환의 특성에 따라 위원회에서 개별 심의에 들어간다. 희귀질환 선별을 위한 명확한 기준은 없으나 심평원은 희귀의약품 선별 기준 중 하나인 유병율 2만명 이하를 선별 판단기준으로 적용해 희귀난치성산정특례 대상 질환 중 희귀질환을 선별하고 있다. 올해 제3차 약평위에서 대체 치료법 대비 임상적 유용성 개선이 인정되지만, 소용비용이 고가로 경제성평가 결과 비용효과적이라고 보기 어렵다고 판단된 F주사에 대한 급여적정성 논의가 있었다. 정 과장은 "당시 F주사는 치료적 위치가 동등학 제품이 없는 유전성 희귀질환 치료제로 임상적 필요도, 일부 발작이 생존을 위협하는 등의 증상이 인정됐다"며 "보장성 강화정책에 따른 중증도, 사회적 영향을 고려해 급여 적정성을 인정 받았다"고 설명했다. 치료적 이익의 경우 비교약제 대비 효과 개선을 보였거나, 효과가 비열등하지만 안전성·편의성 개선에 대해 위원회가 인정되는 경우 급여 적정성 판단이 내려지고 있다. 2015년 제2차 약평위에서 비교약제 대비 효과가 비열등했던 T주사의 경우, 야간 저혈당 발생 빈도 등 안전성 측면에서 통계적으로 유의한 차의를 보이면서 경제성평가 결과 비용 효과성이 인정돼 급여 적정성을 인정 받기도 했다. 이에 반해 D주사는 기존 약제에 비해 투여횟수 감소의 편의성 개선이 인정됐지만 신경학적 진행까지의 시간, 생존 기간 등의 임상효과 개선에 대한 자료가 충분하지 않고 제출된 경평 자료로는 비용효과성이 인정되지 않아 비급여로 결론 났다. ◆진료상 반드시 필요하다고 판단= 심평원은 대체가능한 다른 치료법이 없는 경우와 생존을 위협할 정도의 심각한 질환, 희귀질환 등 소수 환자 집단 대상으로 사용되는 경우, 생존기간의 상당한 연장 등 임상적으로 의미있는 개선이 입증된 경우를 모두 만족한 신약의 경우 급여를 인정 받을 수 있다. 기타 위원회가 환자 진료에 반드시 필요하다고 평가하는 경우도 마찬가지다. 여기서 정 과장은 생존기간의 상당기간 연장 등 임상적으로 의미있는 개선이 입증되지 않은 경우 약평위에서 비급여 판정이 난 정제를 소개했는데, S정제의 경우 지난 2014년 제7차 약평위에서 다른 약제에 비해 사망에 대한 위험도가 낮은 것으로 보고 됐으나 통계적 유의성이 입증되지 않아 통과하지 못했다고 밝혔다. ◆경제성평가 자료제출 생략= 주 적응증(환자수 기준)을 기준으로 임상적 필요도, 근거 생산의 어려움, A7국가 중 3개 이상 등재 등의 요건을 충족하면 경평면제가 가능하다. 임상적 필요도의 경우 희귀질환 치료제나 항암제를 의미하는데, 2016년제14차 약평위에서 D제제는 치료적 위치가 동등한 대체약제는 없으나 '생존을 위협할 정도의 심각한 질환'으로 보기 어려워 비용효과성에 대한 소명을 요구 받았다. 올해 제3차 약평위에서 C정제 또한 근거생산의 어려움을 이유로 경제성평가 면제를 신청했지만 '대상환자가 소수'여야 한다는 기준을 맞추지 못해 심평에 경평 자료를 제출, 심의를 받아야 했다.

위험분담제(Risk Sharing Agreement, RSA) 적용 확대 대상의 윤곽이 드러나고 있다. 곽명섭 보건복지부 보험약제과장이 입을 뗄수록 보건당국이 약가제도를 두고 얼마나 고심하고 있는지 엿보인다. 곽 과장은 17일 한국보건복지인력개발원 주최로 열린 '2018년 제2기 의약품 보험등재 및 약가관리 과정' 1일차 마지막 강사로 나서 건강보험 약가정책에 대해 한 시간 동안 강의했다. 지난 2007년 도입한 의약품 선별등재제도(positive list system)의 문제점부터 5년차를 맞은 RSA 제도개선 방안까지, 곽 과장은 제약 분야 관련 실무자와 관리자 20여명을 대상으로 허심탄회하게 이야기를 풀어냈다. 특히 이날 강의에서는 지난 달 20일과 24일 두 차례에 걸쳐 국회에서 열렸던 RSA토론회 보다 한발 더 나아갔다. 당시 곽 과장은 RSA 적용 대상 확대와 관련 "약제급여평가위위원회 평가에 따라 항암제가 아닌 약제도 RSA 대상으로 인정하고 있지만 세부 기준이 공개되지 않아 기준 마련을 검토하고 있다. 이 기준이 적절히 활용되면 중증질환 환자들의 약 접근성이 강화될 것으로 보인다"고 언급했다. 여기서 더 나아간 부분은 복지부가 확대를 고려하고 있는 범위가 구체화 됐다는 것이다. 곽 과장은 현재도 RSA 적용을 받고 있는 희귀질환을 예로 들었다. 하지만 현재 상황과 다른 점은 '희귀질환 치료제'가 아니라, 희귀질환 환자를 대상으로 하는 약제에 대한 RSA 적용이다. 곽 과장은 "희귀질환의 직접 치료제가 아니지만 환자의 생명이나 건강을 유지할 수 있거나, 생활복귀가 가능하도록 도와주는 약이 있다"며 "고가 약이면서도 일반 만성질환 치료제와 성격이 다른 만큼 RSA로 검토할 만하다는 생각을 하고 있다"고 했다. 또한 구체적인 약제나 기준을 조만간 검토 후 발표할 예정이라고 했다. RSA 적용 대상으로 '대체치료법이 없거나 치료적 위치가 동등한 의약품이 없는'이라는 단서가 붙은 부분에 대해서도 개선방안을 고민하고 있다면서, 곽 과장은 "환자의 의약품 접근성을 보장하기 위해 RSA를 도입했는데, 최근 먼저 도입된 약 때문에 다른 약이 들어오는데 어려움을 겪었던 사례가 몇 건 있었다"며 "독점으로 다른 약제가 들어오지 못하면 정부도 아쉽다. 고민을 많이 하고 있다"고 밝혔다. 곽 과장은 "RSA로 인한 약가구조 불투명과 이중약가로 시민사회단체는 적용대상 확대에 부정적인 의견을 보이고 있다"며 "복지부 측에서도 '실리를 취하는 방법을 고민하자'고 설득하면서 제도적 보완을 고민하고 있다"고 덧붙였다. 현행 선별등재제도로 인해 나타나고 있는 무분별한 제네릭 등재에 대해서도 문제점을 인식하고 있다고 했다. 곽 과장은 "이번에 발사르탄 고혈압약 사태가 발생하면서, 다른 나라는 2~3개, 최대 10개 품목인 고혈압약이 우리나라에서는 170개 품목을 넘겼다. 외국에 비해 제네릭 품목이 너무 많다"며 "어떤 이들은 동일 가격, 어떤 이들은 생동성시험 등 허가 부분부터 문제라고 지적한다. 식약처와 문제인식을 갖고 7월부터 협의체를 운영해 3차례 만났다"고 했다. 곽 과장은 "식약처와 공동으로 공동생동, 위탁생산 등 허가 관련 사항부터 제네릭 약가산정 수준 등 제도 전반에 대해 검토하고 개선방안을 마련할 것"이라며 "방안이 나오면 제약업계와 연구를 시작하려 한다. 내년 상반기부터는 추진할 만한 내용이 나올 것 같다. 세부적으로 내부 논의된 게 없어서 말하기 어렵지만 진행되고 있다"고 언급했다.

건강보험심사평가원 신임 개발상임이사에 송재동 현 기획조정실장(59)이 발탁됐다. 심평원은 오늘(18일) 중으로 인선결과를 발표하고 임명장을 전달할 계획이다. 송재동 신임 개발상임이사는 영동고등학교를 나와 동국대학교 졸업 후 1986년 심평원(구 의료보험조합연합회) 행정직으로 입사했다. 송 신임 개발상임이사는 심평원 내에서도 약제 관련 업무와 인연이 깊었다. 2011년부터 약제관리실 약제기획부장을 지내다가 2013년 1월 1일자로 1급 실장으로 승진한 송 신임 개발상임이사는 이후 의약품관리종합정보센터장, 부산지원장을 거쳐 2016년 6월부터 현재까지 기조실장을 맡고 있다. 개발상임이사는 급여기준실, 의료수가실, 급여등재실, 약제관리실, 급여보장실, 포괄수가실, DUR관리실, 의약품관리종합정보센터, 국제협력단을 관장한다. 신임 개발상임이사의 임기는 임명된 날로부터 2년이다. 한편 송 실장의 이사 발탁으로 심평원은 조만간 기획조정실장을 포함한 하위 직급 후속인사가 이어질 전망이다.

보건당국이 동아ST '스티렌정'의 임상적 유용성을 논의한 약제급여평가위원회 회의록을 공개하지 않자 의사단체가 감사원 제보를 실시했다. 대한의원협회는 17일 보도자료를 통해 "중앙행정심판위원회가 비공개를 요청한 동아ST의 행정심판을 기각하는 재결을 내리자, 복지부는 정보공개 청구 후 13개월이 되던 지난 8월 12일 약평위 회의록을 공개했다"며 "행심위 재결을 무시하면서까지 정보를 제대로 공개하지 않은 것은 의혹을 숨기기 위함"이라고 비난했다. 이번 사건은 지난 2017년으로 거슬러 올라간다. 지난해 6월 건강보험심사평가원의 약제급여평가위원회는 스티렌정의 위염예방 효능에 대한 임상적 유용성에 대해 '불확실'하다는 결론을 내렸다. 스티렌정은 지난 2013년 12월 31일까지 임상적 유용성 입증을 위한 연구 및 논문게재를 조건으로 2011년 5월부터 최대 3년간 조건부 급여가 이뤄졌다. 하지만 동아ST가 임상적 유용성을 입증하지 못해 2014년 보건복지부 건강보험정책심의위원회는 급여를 삭제하면서 그동안 판매한 해당 적응증의 판매액(700억원 추정)을 환수하도록 의결했다. 하지만 동아ST는 건정심 의결에 불복, 약제급여기준변경처분취소 소송을 제기해 1심에서 승소하고, 2심이 진행 중이던 2016년 6월 고등법원이 제시한 '분쟁의 신속한 해결을 위한 조정권고안(과징금 119억원, 스티렌정 보험약가 10% 추가 인하)'을 수용했다. 당시 조정권고안에는 '임상적 유용성 재평가'가 들어가 있었고, 심평원 약평위에서는 '임상적 유용성이 불확실함'이라는 결론을 냈다. 여기서 의원협회는 '불확실'에 의문을 제기하고 복지부에 재판부의 조정권고안 및 약평위의 검토결과 문서에 대한 정보공개청구를 시행했다. 임상적 유용성과 관련한 규정을 보면 '인정'과 '부정'으로 평가결과를 내놔야 하는데 당시 약평위는 '불확실'이라는 결과를 공개했기 때문이다. 동아ST는 의원협회의 정보공개 요청에 대해 바로 행정심판을 제기했지만, 행심위는 지난 8월 기각 결정을 내렸다. 의원협회는 "행심위 재결에 따라 복지부가 서울고등법원의 조정권고안과 이 권고안을 수용한다는 의견서는 제대로 공개했으나, 심평원 약평위가 복지부에 제출한 스티렌의 임상적 유용성에 대한 최종 검토결과 문서(2017년 제6차 약제요양급여의적정성 평가결과)는 극히 일부만 공개했다"고 지적했다. 조정권고안 제4조제2항을 보면, 약평위의 평가 결과 약제의 위염 예방 적응증에 대한 임상적 유용성이 인정되는 경우는 이 사건 처분의 효력은 발생하지 않은 것으로 확정되고, 임상적 유용성이 부정되는 경우 동아ST는 소 취하일 다음날부터 위 고시일까지 기간의 진료분에 대해 요양급여로 지급된 스티렌정 전체 약품비의 30%를 공단에 지급하도록 했다. 의원협회는 "하지만 심평원 약평위에서 불확실 결론을 내리면서 동아ST는 수십에서 수백억원에 달하는 금액을 절약할 수 있게 됐다"며 "심평원 약평위 문서를 극히 일부만 공개해 스티렌정 임상적 유용성의 불확실 근거를 전혀 확인할 수 없었다"고 밝혔다. 의원협회는 "지난 달 16일 심평원에 최종 검토결과 문서 원본과 스티렌정 관련 약평위 회의록 공개를 청구하면서 스티렌정 임상적 유용성 검토 보고 문서를 정보공개를 동시에 요청했다"며 "심평원은 법인 등의 경영상·영업상 비밀에 해당하는 정보에 기반한 약제급여 여부에 대한 실무적 판단의 공정성을 저해하거나 제3자의 정당한 이익을 현저히 침해할 우려가 있다고 비공개를 고수하고 있다"고 했다. 따라서 의원협회는 "스티렌정 임상적 유용성 불확실 결정 과정에 복지부와 심평원의 부당한 업무처리가 있었고, 이로 인해 건강보험재정에 막대한 손실을 끼친 의혹이 있다고 보인다"며 "9월 17일 감사원에 이 의혹을 철저히 조사해줄 것을 요청하는 감사제보를 실시했다"고 강조했다.

캄보디아 보건부가 한국의 건강보험심사평가원과 유사한 기능을 수행하는 PCA(Payment Certification Agency)를 산하기관으로 설립했다. 이 같은 기관 설립은 '건강 형평과 질향상(H-EQIP, Health Equity and Quality Improvement)' 사업의 시작이다. 캄보디아는 의료서비스 전달체계 강화와 건강보장재정의 지출관리 주요 체계를 수립하기 위해 독일, 호주, 한국(KOICA), 세계은행, 캄보디아 정부예산 등 총 1억7500만 달러 규모의 예산을 2021년까지 투입하기로 했다. 심평원 캄보디아 PCA의 기능 정립을 지원하기 위해 세계은행의 요청을 받아 지난 9일부터 15일까지 캄보디아 수도 프놈펜에서 현지 컨설팅을 진행하면서 진료비의 효과적 심사, 의료 질 평가 도입 등 주요 기능은 물론 부당청구 관리 대책, 보건의료 데이터의 활용 등 의료지출관리 체계를 운영하는 실질적인 노하우를 전수했다. 캄보디아 세계은행 사업 관계자는 "심평원 시스템은 세계적으로 유례를 찾을 수 없을 정도로 효율적인 시스템으로 평가받고 있다"며 "캄보디아 PCA에게는 최고의 롤모델이라고 생각한다. 이번 심평원의 캄보디아 협력 사업이 동아시아 지역의 성공 모델로 정착하는 계기가 될 것"이라고 기대했다. 류종수 국제협력단장은 "정부의 신남방정책 기조에 맞춰 이번 캄보디아 협력 사업을 성공적인 모범사례로 발전시키겠다"며 "아세안(ASEAN), 걸프협력회의(GCC), 중남미의 UHC(보편적 의료 보장) 달성에 기여하고, 나아가 민간 일자리 창출 및 국부 창출에도 이바지 하겠다"고 했다. 심평원은 보편적 의료보장 달성에 기여하기 위해 보건의료지출관리 분야의 강력한 지식공유 네트워크인 'HIRA UHC Global Campus'를 운영하고 있으며, 2013년부터 캄보디아를 포함한 아세안국가 및 중동 등 개발도상국 보건의료 관계자들의 방한이 지속적으로 증가하고 있다.