이른바 '문재인 케어'로 대변되는 정부 주도의 건강보험 보장성강화 정책과 맞물려 재정 수입 안정화도 뜨거운 이슈가 되고 있다.특히 중장기적 관점에서 불확실성이 내제된 현행 국고지원과 관련해서는 지속가능성을 담보해야 하며, 동시에 논의되는 적립금 문제도 적정성이 확보돼야 한다보건사회연구원 신영석 보건정책연구실 선임연구위원은 최근 보사연에서 발간하는 '보건복지 ISSUE & FOCUS' 355호를 통해 이 같은 문제에 건강보험 적정 적립금을 최소 1개월, 최대 3개월 치 수준으로 보유할 것을 제안했다.또한 국회 일각에서 단골로 제기되는 건보재정 기금화에 대해서는 재정을 예측하거나 강제할 수 있는 환경, 즉 예를 들어 총액예산제 등이 전제돼야 한다는 점도 분명히 했다. ◆문제제기 = 건강보험 수입 문제와 관련해 큰 이슈는 크게 국고지원과, 건강보험 기금화, 적립금의 적정 수준이다.지난해 말을 기준으로 건강보험 누적 적립금은 약 20조8000억원으로 건강보험 도입 이래 가장 안정적인 재정 상황을 보이고 있다. 새 정부가 집권하면서 이른바 '문재인 케어'는 획기적인 보장성을 목표로 하면서 오는 2022년까지 약 30조6000억원을 필요로 한다. 일각에서 건보 재정 불안정과 위기를 우려하는 목소리가 제기되는 이유이기도 하다.신 선임연구위원은 "국내 사회보험 중 건보만 유일하게 기금이 아닌 건보공단 자체 회계로 재원이 운용되고 있는 데 대한 논란이 지속되고 있어 이에 대한 대처 방안을 강구할 필요가 있다"고 밝혔다. 기금화 찬성 의견은 기금관리기본법 적용 하에 예산회계의 절차를 따라 국회의 심의·의결을 거치게 되므로 국가 재정 운용의 투명성을 확보할 수 있다는 주장이 요지다. 반대하는 의견은 건강보험이 단기성 보험으로 제도 운영 과정에서 융통성 및 유연성이 요구되며, 이해당사자 간 계약 시에도 전문성과 특수성이 요구되는 제도라는 점에서 현행 유지를 해야 한다는 주장이다. 신 선임연구위원은 건보 재원을 논의하기 위해서는 국민부담률 관점에서 보장률과 부담수준을 결정할 필요가 있다고 강조했다. 우리나라 국민부담률은 2016년 기준 26.3%로 경제협력개발기구(OECD) 평균인 34.3%보다는 큰 폭으로 낮지만, 이 시점부터 처음으로 미국(26%)보다 높게 나타나고 있다. 우리나라보다 국민부담률이 낮은 나라는 멕시코(17.2%), 칠레(20.4%), 아일랜드(23%), 터키(25.5%), 미국 (26%) 등인 반면 국민부담률이 40%를 넘는 나라는 덴마크(45.8%), 프랑스(45.3%), 벨기에(44.2%), 핀란드(44.1%), 스웨덴 (44.1%), 이탈리아(42.9%), 오스트리아(42.7%) 등이다.여기서 신 선임연구위원은 국민부담률 관점에서 건강보험 보장률 및 부담 수준을 결정할 필요가 있다는 점, 재원 확보와 관련해 보험료와 국고지원 간 비중의 적정성 검토가 필요하다고 시사점을 밝혔다. ◆국고지원 = 우리나라는 2002년 건보 재정파탄 위기를 겪으면서 '국민건강보험재정건전화 특별법'을 제정해 국고지원의 규모가 법적으로 명시됐다. 2006년 특별법이 만료된 후에는 2007년부터 현재까지 개정된 '국민건강보험법'과 '국민건강증진법'에 법적 근거를 두고 한시적으로 국고(일반회계)와 건강증진기금(담배 부담금)이 건보공단에 지원되고 있다. 이 지원은 오는 2022년 12월 말까지 한시적으로 적용되고 있다. 법정 지원은 매해 보험료 예상 수입액의 20%(일반회계 지원금 14%, 건강증진기금 지원금 6%)가 지원 기준으로 책정돼 있지만 국가(기획재정부 소관)는 예산의 범위에서 당해 연도 보험료 예상 수입액의 14%에 상당하는 금액을 국고(일반회계) 에서 건보공단에 지원하고 있다. 이 외에 보건복지부 장관은 당해 연도 보험료 예상 수입액의 6%에 상당하는 금액을 건강 증진기금에서 건보공단에 지원할 수 있다.그러나 지난해 정부지원금은 2016년도 대비 3170억원 감소한 6조1747억원에 그쳐 과소지원 논란이 일고 있다. 그 이유는 '정부지원금은 매해 보험료 예상 수입의 20%를 예산 범위 내에서 지원한다'는 모호한 규정 때문인데, 실제 지원액은 보험료 예상 수입의 20%와 상당한 괴리를 보인다. 2007년 이후 보험료 예상 수입의 20%와 실제 지원액의 차이를 합하면 18조원을 초과한다. 실제 보험료 수입 대비 정부지원금의 비율은 2007~2017년 평균 15.45%에 그치고 있어 20% 기준에 현격하게 미달한 상태다.이 밖에 정부지원금 중 건강증진기금 재원 또한 당해 연도 기금 예상 수입액의 65%를 초과할 수 없도록 제한하고 있어 재원 활용에 한계가 있다는 지적이다.여기다 2022년으로 명시된 한시적 지원, '예산의 범위에서' '국민건강증진기금에서 자금을 지원 받을 수 있다' 등 강제성이 없는 모호한 문구로 명확성이 떨어진다. 부족한 지원액에 대해서도 절차적으로 정산받을 수 없는 구조인 데다가 건보재정 규모와 연동됐다는 한계 등으로 논란이 커지는 상황이다.신 선임연구위원은 국고지원 개편방안에 대해 크게 ▲비용 부담 방법 검토 ▲국고지원 규모 설정 원칙을 제시했다.첫번째 대안은로 현행 지원체계를 유지하되 불분명한 규정을 명백하게 하고 한시 지원 규정을 삭제해 불확실성을 제거하는 것이다. 두번째 대안은 국고지원 규모의 증가율을 일반회계 증가율(최근 3년 간)에 연동하되 부족한 재원은 간접세(목적세) 방식으로 별도 확충하는 방안이다. ◆재정 운영 투명성 제고= 재정 운영 투명성 이슈에서 빠지지 않는 주장이 기금화다.기금화는 주로 국회 일각에서 제기되는데, 기금관리기본법 적용 하에 예산회계의 절차를 따라 국회의 심의·의결을 거치게 되므로 국가재정 운용의 투명성을 확보할 수 있고, 사전 예산 편성으로 지출 규모가 사전에 결정돼서 총 진료비 지출 규모를 안정적으로 유지할 수 있다는 것이 기금화 찬성론자들의 주장이다.반면 반대론자들은 건강보험 특성상 불가하다는 논리를 근거로 삼는다. 국회가 건강보험의 수입·지출(보험료율·수가)을 결정하게 되면 정치적 의사 결정이 개입돼 재정 건전성이 오히려 악화될 위험이 있다는 것이다. 또한 단기 보험으로서 연 단위의 수지 균형을 유지하고 제도 운영 과정에서 융통성·유연성이 요구되며, 이해당사자간 계약 시에도 전문성과 특수성이 요구된다는 이유도 제기한다.이에 대해 신 선임연구위원은 보건의료 환경 정비를 기금화 논의 이전의 선결과제로 꼽았다.기금화를 도입하려면 건보재정을 예측하거나 강제할 수 있는 환경, 이를테면 총액예산제 등이 전제돼야 하고 정부부처나 전문가들 사이에서도 찬반이 엇갈리고 있어서 이 특성을 반영할 수 있는 기제 마련과 현행 유지 시 투명성 강화 방안을 동시에 강구해야 한다고 제언했다. ◆적정 적립금 수준은? = 국고지원, 기금화 이슈와 맞물려 동시에 논의되는 명제는 적립금이다. 현재 우리나라는 당해 연도 보험급여에 든 비용의 5~50%까지 법정준비금 명목으로 명시하고 있다. 재원은 수지 잔액, 즉 잉여금이다. 그렇다면 과연 50%를 상한으로 둘 만큼 현재 건보 상황이 적정할까.이에 반대하고 감축해야 한다는 주장은 건보제도가 당해 연도 수입을 통해 당해 연도 지출을 충당하는 단기 보험임에도 필요 수준 이상으로 적립금 보유하고 있고, 지출 규모가 지속적으로 확대되는 상황에서 '급여 지출 비용의 50%' 기준으로 인해 적립금이 필요 이상으로 과다해질 수 있다는 점을 우려한다. 반면 중장기적으로 재정 불안 요소가 산재해 있어 일정 수준의 적립금을 유지해야 한다는 반대 주장도 제기된다.주무정부인 보건복지부는 5년 뒤인 2022년에도 최소 1.5개월분 급여비 수준인 10조원을 보유할 수 있도록 재정을 관리해 나갈 계획이며, 향후 10년간 1.5개월분 급여비 수준의 준비금을 지속적으로 보유할 계획임을 밝힌 바 있다. 이에 대해 신 선임연구위원은 재정 안정화와 국민 부담 완화 간 균형 확보를 위한 적정 규모의 적립금을 보유하고 관리해야 한다고 제언했다. 최소 1개월분 이상의 규모로 적립하되 최대 3개월로 상한 규모를 축소하는 방안이 그것이다.신 선임연구위원은 "보험급여 충당 부채, 경제 위기 등에 대비한 적립금 보유는 타당성이 희박하다"며 "예기치 않은 전염병 발병, 의료이용량 급증에 대비 최소 1개월분의 급여비 이상을 적립하되 국민의 부담을 고려해 최대 3개월분의 급여비 이내에서 관리해야 한다"고 제언했다.

건강보험심사평가원이 2020년부터 상급종합병원 지정·평가 방식을 개선할 계획이다.심평원은 최근 국회 보건복지위원회 종합감사 당시 자유한국당 이명수 의원이 서면질의한 '상급종합병원 지정 방식 개선에 대한 의견과 대책'에 대해 4기 지정부터 현재 진행 중인 연구 결과를 반영하겠다고 밝혔다.6일 답변서를 보면, 심평원은 상급종합병원 지정·평가 체계 개선 연구용역을 추진 중이다.올해부터 2년 동안 상급종합병원을 지정 받은 병원은 42개소로, 심평원은 현재 운영 중인 3기 상급종합병원을 지정·평가하면서 도출된 개선사항 등을 통해 지정·평가 방식 전반에 대한 점검이 필요하다고 판단했다.심평원은 "향후 연구결과, 전문가, 이해관계자 의견을 수렴해 4기 종합병원 지정·평가에 반영하겠다"고 했다.

건강보험공단이 금연치료사업을 악용해 환자를 유인한 뒤 부당청구를 하는 의료기관은 진료비 환수조치를 하고 있다고 밝혔다.금연치료 사업에서 재정 누수가 발생한다는 국회의 지적에 대한 답변이다. 다만 금연치료가 급여 대상이 아닌 만큼, 재정 누수를 완벽히 막는 것은 힘들다는 비판도 제기된다.건보공단은 지난 29일 있었던 국회 보건복지위원회 종합국정감사에서 자유한국당 김승희 의원의 질의에 최근 이 같이 서면답변했다.앞서 김 의원은 "실제 금연치료 사업에 등록해본 결과, 의료기관·약국 모두 1차 진료 때부터 본인부담금을 받지 않는 것으로 확인됐다"며 "이와 관련한 실태조사나 환수조치를 진행한 사례가 있느냐"고 질의한 바 있다.의료기관이 영리를 목적으로 본인부담금을 면제하는 것은 의료법 제27조에 따른 '환자유인 행위'에 해당한다.공단은 "환자유인 행위를 한 경우, 형사처벌·행정처분을 의뢰할 수 있다"며 "실제 A의원에서 118건의 환자유인 행위가 확인돼 부당청구 건으로 380만원 상당의 금연치료 진료비를 환수한 바 있다"고 답했다.반면, 의약품을 처방할 때 병용금기 사항과 약물 부작용 등의 상시감시, 즉 의약품 안전사용서비스(DUR)는 제대로 이뤄지지 않는다고도 했다.공단은 "금연치료 비용은 의료기관이 공단이 직접 청구하므로, DUR 점검이 어렵다. (대신) 의약품 처방 시 병용금기 사항과 약물 부작용에 대해 의료인 교육을 실시하고 있다"며 "약사회·의사협회와 공동으로 치료제의 위험성에 대한 안내가 이뤄지도록 하겠다"고 답했다.한편 공단은 이 같은 문제에 대해 근본적인 해결을 위해 급여화 논의가 진행 중이라고도 밝혔다. 급여권으로 진입시키는 것은 보장은 지속가능하게 진행하되, 본격적인 사후관리를 다각적으로 할 수 있는 방편이기 때문이다.공단은 "복지부와 금연치료 사업의 급여화 방안을 검토 중"이라고 답했다.

매년 반복되는 의료급여 미지급금 문제와 관련해 올해 2407억원의 공백이 발생할 것으로 예상된다. 보건복지부는 국회 보건복지위원회 종합국정감사 서면답변을 통해 내년도 예산안에 이를 반영해줄 것을 요청했다.앞서 자유한국당 이명수 의원은 "매년 의료급여 진료비 미지급금이 발생한다"며 의료급여 미지급금 문제를 해결하기 위한 대책을 복지부에 물었다.복지부에 따르면 올해 예상되는 미지급금은 7407억원에 달한다. 그러나 내년도 예산안에서 의료급여 미지급금으로 반영된 예산은 5400억원에 그친다. 2407억원이 모자란다는 계산이다.이에 복지부는 "최소 2407억원의 국회 증액이 필요하다. 내년도 예산안 심의 시 필요한 예산이 적절히 편성돼 미지급금 규모를 최소화할 수 있도록 관심을 부탁드린다"고 국회에 당부했다.미지급금 문제를 해결하기 위한 방법 중 하나로 더불어민주당 정춘숙 의원은 "전용(이용)을 통해 미지급금 규모를 최소화할 필요성이 있다"고 제안했다.그러나 이마저도 녹록치 않은 상황이라고 복지부는 전했다.복지부는 "올해 예상 미지급금 규모와 지방비 확보 문제 등을 고려할 때 전용을 통해 올해 미지급금을 해소하는 것은 사실상 어려운 실정"이라고 하소연 했다.한편, 국회 보건복지위원회는 오늘(6일) 보건복지부와 식품의약품안전처의 내년도 예산안을 상정, 13일까지 심사를 진행할 예정이다.

지난 7월부터 건강보험공단이 추진 중인 올바른 약물이용지원 시범사업(이하 투약관리사업)에 지금까지 552명이 참여해 관리를 받고 있다.건강보험공단은 최근 국회 국정감사에서 자유한국당 윤종필 의원이 서면 질의한 '약물 중복처방 등에 따른 약물과다 이용자에 대한 관리 방안'에 대해 이 같이 답했다.6일 답변서를 보면, 건보공단은 효과적인 과다약물 복용자에 대한 투약순응도 향상과 약물 오남용 방지를 위해 투약관리사업을 추진 중이다.앞서 건보공단은 7월부터 12월까지 6개월간 서울시 중랑구, 강북구, 중구, 강서구, 구로구와 경기도 고양시 일산구, 인천 부평구, 인천 남구, 안산시 등 9개 지역 건보공단 지사와 건보공단 직영 서울요양원 등 10곳에서 각각 70명(총 700명)을 대상으로 투약관리사업을 진행하겠다고 밝힌바 있다.시범사업 모델은 ▲공단 직접 운영 모델(약사채용) ▲약사회-공단 협업(간호사 채용) ▲의사회-공단 협업(간호사 채용) 등 3개 모델로 공단 직접 운영 모델과 약사회 협업 모델의 경우에는 서울요양원이 참여하고 있다.11월 현재까지 진행한 시범사업에는 1차 335명, 2차 82명, 서울요양원 135명 등 총 552명이 참여했다.건보공단은 투약관리사업 대상자에 한해 약사가 가정을 방문해 유사약물 중복, 약물 부작용 모니터링 등 올바른 약물이용 서비스 제공하고 있으며, 과다약물 이용에 따른 다제약물(Polypharmacy) 연구용역 또한 진행 중이다.건보공단은 "올해 말까지 시범사업에 대한 효과분석 및 평가를 실시할 것"이라며 "최적의 대안을 도출해 사업을 단계적으로 확대 추진하는 방안을 마련하겠다"고 밝혔다.

건강보험심사평가원이 린파자와 아바스틴에 대한 접근성을 높이겠다는 의지를 거듭 확인했다.IRB가 없는 병의원에서도 아바스틴을 망막 질환에도 사용할 수 있도록 추진하는 한편, 15개월로 묶여 있던 린파자의 급여기간을 늘리는 방안에 대해서도 검토겠다는 것이다.심평원은 5일 이같은 내용이 담긴 국회 보건복지위원회 종합국정감사 서면답변서를 국회에 제출했다.◆아바스틴 '오프라벨' 사용 완화= 심평원은 아바스틴의 허가초과 사용을 완화하는 방안에 대해 긍정적인 의견을 밝혔다.국내에서 아바스틴은 대장암·유방암에 허가를 받았다. 최근에는 망막질환에서도 안전성·유효성을 확인했다. 이 과정에서 오프라벨 사용이 늘었으나, 정부는 'IRB가 있는 병의원'으로 사용을 제안했다.자유한국당 신상진 의원은 앞서 보건복지부 종합국정감사에서도 "IRB가 없는 일선 의료기관에서도 아바스틴을 사용할 수 있도록 조치해야 한다"며 개선을 요구한 바 있다.이에 심평원은 서면답변을 통해 "허가초과 제도 개선 협의체를 구성·운영 중"이라며 "아바스틴을 포한한 허가초과 사용과 관련한 제도 개선 방안을 마련하겠다"고 답했다.앞서 지난 19일에도 김승택 심평원장은 "아바스틴이 안과 질환에도 원활하게 처방될 수 있도록 적극 검토하겠다"고 밝힌 바 있었다.◆린파자 15개월 이후 사용 희망 열릴까= 또한 심평원은 난소암 치료에 쓰이는 린파자(올라파립)의 급여기간을 연장하는 방안을 검토하고 있다고 밝혔다. 현재 린파자의 급여기간은 15개월이다.같은 당 이명수 의원은 "BRCA 유전자 변이 난소암 표적치료제의 급여기간(15개월)이 종료된 후 혼선을 최소화할 필요가 있다"고 질의한 바 있다.이에 심평원 약제관리실은 서면답변을 통해 "추가 근거문헌이 제출됐다. (급여기간 연장을) 검토 중"이라고 답했다.당초 린파자의 급여기간 연장 여부는 지난 7월에도 한 차례 논의된 바 있다. 다만 ▲약가가 고가이고 ▲영국 나이스(NICE)에서 급여를 15개월까지로 못 박고 있다는 이유로 '15개월 기준 유지'라는 결론이 났었다.그러나 이후로 근거문헌이 추가로 제출되고, 국정감사에서 관련 질의가 이어졌다. 결국 심평원은 암질환심의위원회에 지난달 31일 급여기준 확대를 안건으로 재상정했고 심의위는 장고 끝에 통과시켰다.

건강보험공단이 건강검진 부당청구를 일벌백계 하고 사전예방 효과를 거두기 위해 요양기관처럼 엄격하게 부당청구를 관리할 계획을 밝혔다.건보공단은 최근 국회 보건복지위원회에 이 같은 내용의 '종합감사 서면답변서'를 제출하고 향후 추진 계획을 보고했다.앞서 김광수 의원은 건진 부당청구를 사전에 예방할 수 있는 시스템을 마련하기 위해 공단이 하고 있는 관련 추진 계획을 물었다.공단은 부당하게 검진을 실시한 기관을 적발한 경우, 검진 비용을 환수할 뿐만 아니라 의료법상 지정취소 등 행정처분을 엄격하게 조치될 수 있도록 위반사항 통보 등 관리를 철저하게 하겠다는 설명을 전제했다.아울러 공단은 사전예방을 위해 검진 인력 교육을 강화하고 검진기관에 대해 정기·수시점검 등을 통해 연 검진 인원 300명 이상 기관, 즉 1일 1건 이상 검진을 하는 기관들은 1년에 1회 이상 점검해 부당검진이 발생하지 않도록 적극 관리하겠다고도 했다. 공단은 "지사·지역본부·본부에서 근무하고 있는 방사선사 등 전문 인력으로 구성된 현지조사반을 적극 활용해 부당개연성이 높은 검진기관에 대해 현지조사와 사전 예방활동을 강화하고 부당검진이 발생하지 않도록 검진기관 관리를 철저히 할 것"이라고 밝혔다.

사무장병원과 면대약국 등 무면허자들에 의해 불법으로 개설된 병의원과 약국 총 90개소가 보건당국에 의해 덜미를 잡혔다.이들의 불법이 확인될 경우 예상 요양급여비 환수액은 총 5800억원을 넘어선 규모여서 파장이 예상된다.보건복지부(장관 박능후)와 국민건강보험공단(이사장 김용익)은 생활적폐 중 하나로 지목된, 이른바 사무장병원에 대한 특별 단속을 올해 1월부터 10월까지 실시한 결과, 불법 개설기관으로 의심되는 90개소(약국 포함)를 적발해 경찰에 수사의뢰했다고 5일 밝혔다.적발 기관 유형별로는 요양병원이 34개소로 가장 많았고, 약국은 24개소로 두번째로 많았다. 이어 한방병의원 15개소, 의원 8개소, 치과·병의원 5개소, 병원 4개소 순이었다.현재 보건당국이 추정하고 있는 이들의 요양급여비용 부당이득 규모는 총 5812억원에 달한다.만약 이들 요양기관이 불법개설기관으로 기소된다면 건보공단은 요양기관 개설 이후 지급한 급여비용를 전부를 환수하게 된다.적발된 사례를 살펴보면 부산 A씨의 경우, 의료재단과 의료생협을 허위로 설립해 5개의 요양병원을 개설한 후 지난 12년간 공단으로부터 총 839억원의 급여비를 부당하게 지급받았다.면대약국 사례의 경우 여수에서 적발된 B씨의 경우, 약사면허가 없는 건물주인 B씨가 인터넷 구인 광고를 통해 약사를 채용한 후 면대약국을 개설·운영해 공단으로부터 총 18억원을 편취했다. 복지부와 건보공단은 사무장병원이 환자의 치료보다는 영리추구에 급급해 대형 인명사고, 보험사기, 과밀병상, 부당청구 등 건강보험 재정누수는 물론 국민 안전과 생명을 위협하고 있어 제도 개선과 단속 강화를 통해 뿌리를 뽑을 방침이다.박능후 복지부장관은 "사무장병원에 협력한 의료인이 자진 신고할 경우 행정처분을 감면하고, 건강보험 신고포상금 상한액을 인상하는 등 신고 활성화를 통해 사무장병원을 척결하겠다"고 밝혔다.한편 복지부는 지난 7월 18일자로 사무장병원 근절 종합대책을 마련해 발표한 바 있으며, 사무장병원 개설자의 처벌과 조사 거부 시 제재 강화 등 제도 개선을 추진 중이다.