요양기관에서 허가초과 비급여 승인된 약제를 생물학적동등성이 있다고 인정한 품목으로 변경할 경우 추가적인 안전성·유효성 검토는 생략 가능하다. 건강보험심사평가원은 29일 이 같은 내용을 담은 '허가초과 승인약제 사용 관련 질의응답(일반약제)'을 공개했다. 질의응답을 보면 허가초과 승인약제를 동일 성분의 다른 품목, 동일 성분의 함량이 다른 약제로 변경·사용할 경우, 별도의 안전성·유효성 검토를 하지 않아도 된다. 다만 생물의약품은 품목별로 안전성·유효성 검토가 필요하며, 액상바이알과 프리필드시린지 등 동일 회사 동일 제품으로 세부 제형만 다르거나, 1000 IU/0.5mL와 2000IU/mL 등 동일 회사 동일 제품으로 최종 함량만 다른 약제(예: 1000 IU/0.5mL와 2000IU/mL)로 사용하는 경우에만 안전성·유효성 검토 생략이 가능하다. 허가초과 비급여 승인된 약제를 환자의 상태변화에 따라 용량의 증량 또는 증감 투여를 진행할 경우에도 추가적인 안전성·유효성 검토를 진행해야 한다. 한편, 이 같은 내용은 임상시험심사위원회(IRB) 심사를 거쳐 심평원에 허가초과약제 사용을 신청해 승인(부분승인) 통보 받은 요양기관에 한해 적용된다.

내달 1일부터 골다공증 치료제 프롤리아 프리필드시린지를 1차 치료에서도 사용할 수 있게 된다. 보건복지부는 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)' 고시 개정을 통해 급여기준 신설 2항목, 변경 6항목, 삭제 1항목을 추가했다. 시행일자는 4월 1일이다. 지난 3월 15일 건강보험공단과 급여기준 확대에 따른 약가협상을 완료한 프롤리아의 경우, 교과서, 가이드라인, 임상문헌, 제·외국 보험기준, 학회의견 등을 참고해 중심골은 이중 에너지 방사선 흡수계측을 이용해 골밀도 측정 시 T-score가 -2.5 이하인 경우와 방사선 촬영 등에서 골다공증성 골절이 확인된 경우 등 2건에 대해 급여를 인정하기로 했다. 중심골 급여 기준에 해당할 경우 프롤리아를 1년에 2회 투약할 수 있으며, 방상선 촬영 등에서 골다공증성 골절이 확인되면 3년에 6회로 하며, 추적검사에서 T-score가 -2.5 이하로 약제투여가 계속 필요한 경우는 급여토록 했다. 프롤리아는 국내에서 폐경 후 여성 골다공증 환자의 치료, 남성 골다공증 환자의 골밀도 증가를 위한 1차요법으로 허가됐는데 국내에서는 지난 2017년부터 2차요법에 한해 급여를 적용받아 왔다. 이번에 신규로 등재된 약제는 신경병증성 통증(Neuropathic pain) 치료제 리리카CR서방정과 코르티코스테로이드 피부 도포제다. 리리카CR서방정은 신경병증성 통증인 당뇨병성 말초 신경병증성 통증과 대상포진 후 신경통(Post-herpetic neuralgia)에 급여 적용된다. 당뇨병성 말초 신경병증성 통증의 경우 Thioctic acid(또는 a-lipoic acid) 경구제와 병용투여 시 요양급여를 인정받는다. 그러나 Gabapentin 경구제, Duloxetine 경구제 등 당뇨병성 말초 신경병증성 통증치료제간 병용투여는 급여로 인정받을 수 없다. 대상포진 후 신경통(Post-herpetic neuralgia)의 경우 리도탑카타플라스마 등 Lidocaine 패취제와 병용투여 시 투약비용이 저렴한 약제의 약값 전액을 환자가 부담토록 한다. 단, 2~4주 치료 후에도 증세의 호전이 없어 병용투여시에는 급여가 가능하다. 프롤리아와 함께 급여개정이 이뤄진 품목은 리리카캡슐, 네스프프리필드시린지주, 엘리델크림 1%, 프로토픽연고 0.1%, 0.03%, 콜론라이트산 등이다. 토피솔밀크로션은 급여기준이 삭제됐다.

올해 요양(의료)급여비용 자율점검제 시행이 확대된다. 건강보험심사평가원은 최근 '자율점검협의체'를 구성하고, 올해 시행 예정인 자율점검제 항목에 대한 논의를 마쳤다. 김옥봉 급여조사실장은 "지난해 시범사업 결과를 바탕으로, 올해는 병·의원, 약국 등 모든 요양기관에 형평성 있는 조사항목 선정을 위해 협의체를 구성했다"며 "협의체 위원은 현지조사 선정심의위원회와 동일하다"고 밝혔다. 자율점검제도 조사항목은 총 14개로 추려졌으며, 구체적인 항목은 공개되지 않은 상태다. 자율점검제는 심평원이 현지조사 실시 이전에 이미 지급받은 급여비용 중 부당의 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 통보하면, 스스로 부당청구 내역을 감지하고 신고할 수 있도록 도입된 제도다. 지난 2017년 12월부터 시범사업 기간을 갖고 ▲측두하악관절교격촬영(1차) ▲주사제 분할 사용 후 증량 청구(2차) ▲유방생검 산정기준 위반사항 ▲약국 차등지수 및 야간가산 착오청구 등 4차례에 걸쳐 자율점검을 실시한 결과를 토대로, 지난 2018년 11월 1일부터 자율점검제도가 본격적으로 도입됐다. 법 개정과 고시 시행으로 자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우, 현지조사 면제와 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받을 수 있다. 심평원은 최근 진행된 국회 보건복지위원회 업무보고 서면답변서를 통해 "앞으로 현지조사 확대를 통해 거짓 부당청구 관리를 지속적으로 추진할 것"이라며 "착오 등에 대해선 요양기관 스스로 부당청구를 점검, 개선할 수 있는 자율점검제로 사전 예방 중심의 부당청구 관리를 강화하겠다"고 밝혔다.

오는 5월부터 눈·귀·코·안면 등 두경부에 대한 MRI 검사가 건강보험에 적용된다. 복지부는 이같은 내용의 고시 개정안을 27일 행정예고하고, 내달 16일까지 의학단체, 시민사회단체, 국민 등의 의견을 수렴한다고 밝혔다. 기존에는 중증 질환이 의심되더라도 MRI 검사 결과 악성종양, 혈관종 등이 진단된 환자만 건강보험이 적용됐다. 중증 감염성·염증성 질환, 혈관·림프관 기형 등 그밖의 환자의 경우 보험이 적용되지 않아 검사비 전액을 부담해야 했다. 이번 고시 개정안에 따라 5월 1일부터는 두경부 부위에 질환이 있거나 병력 청취, 선행검사 결과 질환이 의심돼 의사가 MRI 검사를 통한 정밀 진단이 필요하다고 판단한 경우까지 건강보험이 적용될 예정이다. 두경부 MRI에 건강보험이 확대 적용되면 환자의 의료비 부담은 평균 72∼50만 원에서 26만∼16만 원으로 감소한다. 기존 대비 3분의 1 수준이다. 또한, 진단 이후에도 중증 질환자의 충분한 경과관찰을 보장하기 위해 건강보험 적용 기간과 적용 횟수도 확대된다. 양성종양의 경우 현행 6년·4회에서 10년·6회로 확대될 계획이다. 경과관찰 기간 중에 정해진 횟수를 초과하여 검사를 받더라도 건강보험이 적용되고, 본인부담률만 80%로 높게 적용된다. 예를 들어 양성종양의 경우, 진단 이후 초기 2년간 1회 촬영이 경과관찰 기준인데, 해당기간 내 첫 촬영은 본인부담률 30∼60%를 적용하고 2회부터는 80% 적용하는 식이다. 다만, 진료 의사의 판단 하에 두경부 질환을 의심할 만한 이상 증상 또는 선행검사 상 이상 소견이 없는 경우 등은 의학적 필요성이 미흡하여 건강보험이 적용되지 않는다. 손영래 예비급여과장은 "'19년 5월 두경부 MRI에 이어 하반기에는 복부, 흉부 MRI 나아가 2021년까지 단계적으로 모든 MRI 검사에 대해 보험 적용을 확대할 계획"이라고 밝혔다. 한편, 개정안에 대한 상세한 내용은 보건복지부 홈페이지 (www.mohw.go.kr) → 정보 → 법령 → 입법/행정예고 전자공청회란에서 확인할 수 있다. 의견 제출은 보건복지부 예비급여과(044-202-2668, reve7@korea.kr)로 하면 된다.

한진그룹 조양호 회장 측의 행정소송 전략이 통하지 않았다. 조 회장의 면대약국 급여 환수처분 소송을 대리하고 있는 법무법인 광장 측은 행정소송 법정에 사건 당사자를 증인으로 세우려 했지만 재판부는 처음부터 끝까지 '안된다'는 입장을 고수했다. 형사소송과 별개로 행정소송을 진행해달라는 요청에 대해서도 재판부는 사실상 거부 의사를 밝혔다. 춘천지방법원 제1행정부(법관 성지호·이주일·오에스더)는 26일 오후 3시부터 조 회장과 원모 씨(정석기업 관계자)가 건강보험공단을 상대로 제기한 '요양급여 환수처분 취소'과 실제 약국을 운영한 약사 류모 씨와 그의 배우자 이모 씨가 제기한 소송의 1차 변론을 진행했다. 결론부터 말하자면, 성지호 법관은 "형사재판과 행정소송은 맞물릴 수 밖에 없기 때문에, (원고가) 서운하겠지만 휴정하겠다"고 선언했다. 행정소송 재판을 형사소송이 끝날 때까지 열지 않겠다는게 재판부의 입장인 것이다. 이날 춘천지방법원에는 조 회장 변호인단으로 광장 측 변호사 5명이 출석했고, 건보공단 변호인단으로 김준래 변호사와 법무법인 충정 변호사 1명이 나왔다. 광장 측은 재판 시작부터 끝까지 면대약국으로 지적받고 있는 약국의 개설경위, 운영실태, 수익금 배분 등을 정확히 파악하기 위해 원씨와 류씨의 증인심문을 요청했다. 건보공단은 형사소송이 지연되는 만큼 행정소송도 이에 맞춰 달라는 요청사항을 전했다. ◆조씨 측 변호인단, 증인심문 요청에 '읍소'=광장 측이 원씨와 류씨의 증인심문을 요청한 이유는 행정소송이 형사재판과 달리 부드러운 분위기 속에 진행될 수 있다는 점이 꼽혔다. 광장 측은 "원씨와 류씨가 검찰 조사를 받으면서 상당히 위축된 분위기 속에 형사재판이 진행되고 있다. 수사기록상 왜곡될 수 있는 선입견 자료가 나올 수 있다"며 "행정부에서 먼저 약국 개설경위 등에 대해 입증할 기회를 부여했음 좋겠다. 진실된 증언을 들어줬으면 한다"고 말했다. 당장 증인심문이 불가능하다면, 형사재판이 종료되기 이전에 증인심문 기회를 달라는 요청도 덧붙였다. 재판부가 종전 입장을 번복할 생각이 없어보이자, 1분 변론의 기회를 요청한 광장 측은 "원씨와 류씨가 사건 당사자적 성격이 있다고 하지만, 이 사건의 당사자는 아니다"라며 "매출액과 임대료를 연동하는 방식은 흔하디 흔하다. 공정위 표준계약서에도 인정하는 부분"이라고 했다. 1차 변론이 무기한 휴정될 기미가 보이자, 이모 약사가 운영하던 약국은 거래법상 흔한 계약의 하나라는게 광장 측 설명이었다. 광장 측은 "돈을 많이 받았다고, 건물주와 카페와 식당 주인이 동업했다고 보기 어렵다. 이 사건에서 원고(조 회장)가 돈을 많이 받았다고 하는데 연간 2~3억원 정도다. 류씨는 연간 12억원"이라며 "원고가 문전약국을 동업했다는건 (재벌총수로서) 상식에 맞지 않다. 사회적으로 질타 받고 있는 것과 별개 유형으로 봐달라"고 읍소했다. 또한 건보공단의 요양급여 전액 환수에 대해서도 제도의 문제점을 행정부가 판단해달라는 요청도 했다. ◆건보공단, 형사재판 이후 행정소송 원해=건보공단 변호를 맡은 법무법인 충정 측 변호사는 "형사재판이 더 진행돼야 한다. 원씨와 류씨의 증인심문이 이뤄지거나 진술서가 마련되면 향후 탄핵되는 상황이 온다"고 설명했다. 김준래 건보공단 변호사 또한 "형사재판과 행정소송은 입증 정도가 다르다. 형사재판은 엄격한 증명을 원하지만, 행정소송은 합리적인 수준에서 가능하도록 되어 있는게 판례"라며 "여기서 증인심문을 한다면 형사재판에서 또 증인심문을 해야 한다. 소송 준비절차 차원에서도 형사 중심으로 진행돼야 한다"고 밝혔다. 이에 대해 성 법관은 "형사재판에서 유죄판결이 나면 결론이 명확해진다. 설령 무죄판결이 나더라도 원고가 기대하지 않은 결과가 나올 수도 있다"며 "우리가 진행을 어떻게 하든, 어느 한쪽은 우리쪽에 항소하게 될거다. 우리가 아무리 결론을 맺어도 도움이 안된다. 형사재판의 판결을 보기 위해 휴정할 것"이라고 밝혔다. 한편 조 회장의 면대약국 관련 형사재판은 1, 2차 공판준비기일을 끝내고 내달 8일 제3차 공판준비기일을 앞두고 있다. 4차까지 기일이 진행된다면 본격적인 재판은 6월이 지나야 알 수 있다.

건강보험심사평가원이 지방 완전이전 이후에도 상근심사위원들에 한해 서울과 원주로 이원화 운영하는 방안을 검토 중이다. 심평원은 오는 11월 제2사옥을 완공하고 12월까지 3000여명의 전직원의 지방이전을 완료한다는 목표를 세우고 있다. 하지만 의사, 약사 등의 면허를 가지고 있는 일부 상근심사위원의 경우 원주 지방이전 시 퇴직까지 검토하고 있어, 심평원 차원에서 전문적인 심사 인력풀 구성을 위한 대책 마련에 고심이 깊었다. 현재 심평원 상근위원은 전임 34명, 겸임(반상근) 34명으로 구성돼 있다. 비상근위원은 건강보험법에 따라 1000명 내외로 운영 중이다. 강희정 심평원 업무상임이사는 26일 출입기자협의회와 브리핑에서 "지방이전으로 현진의 권위 있는 심사위원 확보에 어려움이 예상된다"며 "위원 근무지와 심평원 본원 간 이동 거리와 소요시간, 심사위원 수당의 적정성 등을 종합 검토해 위원 심사 이원화 등 근무방안을 마련할 계획"이라고 밝혔다. 다음은 강 이사의 일문일답. ▶원주 이전 시 상근심사위원이나 전문·자문위원 등의 충원을 위한 대책은. "현재까지 지방이전 예정에 따라 심사위원이 퇴직한 사례는 없으며, 제2차 원주 지방이전 시 상근심사위원 퇴직이 우려돼 위원 심사 이원화 방안 등을 검토 중에 있다. 지방이전으로 원주 본원 인근에 근무 또는 거주 위원으로 구성 시 인력풀 부족과 지역불균형과 심사편중화 등 심사수용성·신뢰도 저하 발생이 우려되는 상황이다. 위원 심사 이원화 등 종합적으로 검토해 근무방안을 마련할 계획이다. 원주 이전 시 상근·비상근심사위원 충원을 위해 의약단체·학회에 위원 추천을 의뢰하고 지속적인 협조체계를 유지하면서 임원과 상근심사위원을 주축으로 적극 홍보해 나갈 방침이다." ▶경향심사로 불리는 분석심사가 본격 추진 중에 있다. 상반기 선도 시범사업을 실시하겠다는 방침인데 추진 상황이 궁금하다. "올해 상반기 도입을 목표로 분석심사제도가 시행될 수 있도록 정규 직제를 신설하고, 지난해 연말 건정심에 보고된 개편방안을 토대로 선도사업 시행을 위한 지침 제정, 업무전반의 개편 검토, 시스템 정비와 인프라 조성을 진행하고 있다." ▶올해 본격적으로 현지조사 보완책인 자율점검제도가 실시됐다. 지난해 진행한 시범사업 결과를 공개할 순 없나. "자율점검 제도는 현지조사로 인한 요양기관 등의 행정 부담을 완화하고자 예방적 차원에서 도입했다. 자율점검 운영 결과는 보건의료 정책, 의약단체별 이해관계, 자율점검 통보기관의 입장 등을 고려해 공개하기 어려웠다. 향후, 제반 사항을 종합적으로 검토해 결과 공개 여부 등을 보건복지부와 협의하도록 하겠다. 자율점검 시범사업은 파노라마 촬영 후 측두하악관절규격 촬영으로 착오 청구 가능성이 높은 기관 등 4개 항목에 대하여 진행했으며, 결과에 대한 공개여부는 복지부와 협의 중이다." ▶지난 2017년 상급종합병원 기획현지조사 결과가 좋다면서, 올해 병원급 기획현지조사를 예고했다. 2017년 당시 기획현지조사 결과를 공개할 수 있나. "2017년 43개 상급종합병원 대상 기획조사는 조사 결과가 확정된 6개 기관에 대해 조사 결과를 통보했다. 나머지 기관에 대해서도 조사자료 검토가 완료되는 대로 결과를 통보할 예정이다. 현지 조사결과는 행정조사기본법 제4조제5항에 따라 당사자 외에는 공개할 수 없다." ▶추나요법 급여화와 동시에 자동차보험 진료비 급증 우려가 있다. 심사지침 강화 등의 계획이 있나. "국토교통부에서는 자동차보험 특성에 맞는 자동차보험진료수가기준을 적용할 수 있도록 대한한의사협회, 손해보험협회, 우리원 등과 검토를 진행 중이다. 심평원에서는 추나요법 청구 진료비에 대한 모니터링을 실시해 향후 수가에 반영하는 한편, 전문가 자문 등을 통해 진료 적정성 여부에 대한 심사를 계속 해 나갈 예정이다."

춘천지방법원서 오늘(26일) 오후 3시 첫 변론기일 조양호 측 집행정지 가처분신청 확정에 본안소송 결과 '이목' 건강보험 재정 1000억원을 둘러싼 환수 전쟁이 시작된다. 춘천지방법원 제1행정부는 오늘(26일) 오후 3시 조양호 한진그룹 회장과 A씨(정석기업 관계자)가 건강보험공단을 상대로 제기한 '요양급여 환수처분 취소'의 1차 변론을 진행한다. 같은 법정에서 같은 날 오후 3시 10분부터는 실제 약국을 운영한 약사 B씨와 그의 배우자 C씨가 제기한 요양급여 환수처분 취소 사건의 1차 변론이 이어진다. 두 사건의 원고는 다르지만 피고는 건보공단 김용익 이사장으로 같다. 법원은 현재까지 사건의 본질과 피고가 같은 두 사건을 병합 처리하지 않았지만, 1차 변론 이후 재판의 흐름이 어떻게 바뀔지 관전 포인트다. 조양호 회장의 변호인단은 법무법인 광장으로 꾸려졌으며, 약사 B씨의 변호인단은 법무법인 진이 이끈다. 건보공단은 김준래 변호사와 법무법인 충정이 소송 대리인으로 참여한다. 한진그룹 경영비리 조사 중 나온 면대약국 혐의 조양호 회장의 면대약국 운영 혐의는 지난해 여름으로 거슬러 올라간다. 서울남부지검 형사6부는 조 회장의 상속세 탈루 의혹을 조사하다가 20여년간 차명으로 면대약국을 운영한 혐의를 포착했다. 검찰 수사 결과에 따르면 조 회장 측은 그룹 부동산 관리 계열사 정석기업이 보유한 건물에 약국 공간을 제공하는 등 일종의 투자를 한 뒤 발생한 이득의 일정 지분을 받아 챙겼으며, 20년간 획득한 금액이 1000억원을 넘은 것으로 알려졌다. 지난해 10월 15일 검찰은 조 회장이 약국 지분의 70%를 보유하고 있다는 점을 밝혀내고 면대약국 운영 등 약사법 위반 혐의로 불구속 기소했다. 당시 검찰은 "조 회장은 A씨와 C씨를 통해 B약사와 공모해 2000년 10월 경 인하대병원 앞 문전약국을 개설하면서 약국 지분 70%를 보유했다"며 "2014년까지 매년 약 2억8000만원의 배당수익을 현금으로 수취한 것으로 드러났다"고 밝혔다. 면대약국을 통해 조 회장이 14년간 받은 배당수익만 39억2000만원에 달한다. 건보공단 부당이득금 환수조치 돌입 검찰이 조 회장을 약사법 위반 등의 혐의로 불구속 기소 조치하자, 건보공단도 부당이득금 환수 금액을 산출해 지난해 11월 고지서를 발송했다. 건보공단이 조 회장과 정석기업 A씨, 약사 B씨와 그의 배우자 C씨에게 발송한 고지서의 부당이득금 환수결정금액만 해도 1052억원에 달한다. 환수가 진행되지 않을 경우를 대비해 건보공단은 이들의 예금과 부동산, 기타 수입금 등 가압류를 함께 진행했다. 하지만 조 회장과 약사 등은 가압류 집행정지를 신청, 2심에서 집행정지 인용이 확정되면서 오늘부터 열리는 민사소송의 결과에 따라 부당이득금 환수조치 액수가 결정될 것으로 보인다. 한편 한진그룹은 "조양호 회장은 차명으로 약국을 개설하거나 약사 면허를 대여받아 운영한 바 없다"고 부인해왔다. 그룹은 "정석기업이 약사에게 약국을 임대한 것이며, 해당 약국에 금액 투자 또한 한 바 없다"면서 "1000억원대 부당이득이란 주장도 정식 약사가 약국을 20년간 운영하며 얻은 정상적인 수익으로, 조 회장의 수익이 아니다"라고 공식 입장을 발표한 상태다.

첩약 건강보험 급여화를 놓고 이해관계자간 주장이 첨예하게 엇갈리고 있는 가운데, 정부가 이달 중으로 관련단체들과 전문가 등으로 구성된 협의체를 만든다. 시범사업 등 실행 구체화를 위한 수순이다. 보건복지부는 최근 있었던 국회 상임위원회 업무보고 후속으로 보건복지위원회 소속 더불어민주당 정춘숙 의원의 질의에 이 같이 서면답변서를 제출했다. 앞서 정 의원은 첩약 건보 급여화 로드맵을 정부가 제시할 필요성을 언급하고 이에 대한 견해를 물었다. 복지부는 국민을 대상으로 한의 급여 확대 필요 분야를 조사한 결과, 첩약이 55.2%로 1위를 차지했고, 국민적 요구 측면에서 급여 확대가 피리요하다는 데 공감한다고 밝혔다. 근거가 되는 자료는 2017년 진행했던 한방 의료이용과 한약 소비 실태조사다. 이에 정부는 건보공단을 통해 이듬해인 2018년 6월부터 12월 사이 첩약 건보적용 방안 마련을 위한 연구용역을 진행했고, 첩약의 안전성·유효성 검증과 표준화, 이해관계자 협의 등 첩약 급여화에 다른 쟁점사항이 도출돼 이를 검토하고 있다고 밝혔다. 문제는 이해관계자를 대표하는 각 직능단체의 의견이 첨예하다는 것이다. 한의사협회의 경우 일부 질환에 대한 첩약 급여화 후 단계적으로 확대하는 방안을 주장했고 약사회와 한약사회는 첩약 한의약 분업 선행을 주장했다. 반면 의사협회는 첩약의 안전성·유효성 담보와 원료 원산지 공개가 선행돼야 한다고 주장하고 있다. 이 같은 상황에서 복지부는 "이달 내 건보공단과 심사평가원, 관련 단체, 전문가 등으로 협의체를 우선 구성하고, 연내 첩약 급여화 계획과 시범사업 시행 방안을 마련하도록 하겠다"고 답했다.