7월부터 요양기관 이의신청 및 재심사조정 결정 현황 등이 일괄 전산화된다. 건강보험심사평가원(원장 송재성)은 이의신청 결정서, 재심사조정 결정서, 정산심사 결정서를 전자문서 교환방식(EDI)으로 통보하는 시스템을 개발, 7월부터 적용한다고 밝혔다. . 현재 이의신청 결정서 등 EDI 통보가 일부 운영되고 있으나, 기각내역이 포함되지 않아 결정내역 파악에 애로가 많다는 요양기관 요청에 따라 전체 결정내역을 전산통보키로 한 것. 이같은 통보 방식은 EDI 진료비 청구기관을 대상으로 2007년 6월 15일부터(정산차수 2009-06-22차) 시범 적용되며, 2009년 7월 7일(정산차수 2009-07-91차)부터 정식으로 가동된다. 심평원은 시범기간 동안 현재 발송되고 있는 서면 결정통보서를 함께 발송하고, 정식통보 시점부터 EDI로 일원화할 계획이다. 심평원은 이와관련 “요양기관 측면에서 통보내역 전산관리에 따른 업무효율성 증대를, 심평원 측면에서 서면통보서 발송 업무 감소 등에 따른 행정비용 절감이 예상된다”며 “우편물 분실, 지연도착 등에 따른 요양기관과 심평원의 업무 지연도 방지할 수 있게 됐다”고 평가했다.

의료비를 100% 보장해 주는 민영 의료보험에 제동이 걸린다. 12일 금융위원회에 따르면 실손형 의료보험의 보장 범위 조정 방안을 손해보험업계에 제시하고 실손형 보험에 가입한 환자가 입원 치료를 받더라도 의료비의 10%를 내야 한다. 나머지 90%는 보험사가 부담하는 방식이다. 단 기존 계약자는 갱신을 해도 100% 보장을 그대로 받는다. 이번 조치는 건강보험 재정과 보험사의 건전성 악화를 감안한 것으로 풀이된다. 즉 치료비를 한 푼도 안 내게 되면 입원 기간이 길어지고 꼭 필요하지 않은 치료까지 받는 도덕적 해이가 생긴다는 것이다. 하지만 민영의료보험 판매 업체들은 보장 범위가 축소되면 영업이 위축될 수 있다면 강하게 반발하고 있다.

광주소재 한 재가장기요양기관은 무자격자나 동거가족인 요양보호사가 제공한 서비스 수가를 다른 요양보호사 이름으로 청구하거나 실제보다 서비스 일수를 늘리는 등의 수법으로 노인요양보험수가를 부당하게 지급받았다. 인천 소재 한 노인복지센터도 실제 제공하지 않은 서비스를 허위 청구하거나 무자격자 요양보호사를 동원해 문제가 됐다. 14일 국민건강보험공단에 따르면 장기요양보험 도입과 함께 요양병원 및 시설이 급증함에 따라 과당경쟁에 따른 불법 부당행위가 심각한 것으로 나타났다. 일례로 2008년 8월부터 2009년 5월까지 장기요양기관 130곳 대상 현지조사를 실시한 결과 124곳에서 이같은 부당행위로 16억4800만원을 부당청구한 사실이 적발됐다. 공단은 이에따라 장기요양보험의 불법 부당행위에 대한 현지확인 심사와 급여 사후관리를 보다 강화하고 신고자 포상제도를 신설할 예정이라고 밝혔다. 공단은 이와관련, 장기요양기관이 신고한 서비스 이행 실태 모니터링을 실시해 왔으나 7월부터 수급자 방문상담을 통한 이용지원을 강화하기로 했다. 아울러 입소시설 의무 준수사항과 인권 유린 여부 등을 관리 감독할 수 있도록 ‘통합 점검표’ 제도가 도입된다. 부당개연성 사전 차단을 위해서는 IT기술을 활용한 제재방안이 예정돼 있다. 먼저 복지용구(이동변기, 보행차, 욕창예방메트리스 등) 유사품 지급 및 허위청구 방지를 위한 ‘복지용구 바코드(Bar Code) 시스템’이 10월 도입된다. 재가 급여의 경우 수급자 방문서비스의 실제 시간을 자동 기록하는 'RFID(무선주파수 인식방식) 시스템'이 하반기 시범 도입을 앞두고 있다. 건보공단은 “RFID 시스템으로 지문을 인식, 요양보호사 본인 확인이 가능해질 경우 무자격자(미 인정자) 급여제공, 증일& 8228;증량, 기타 부당청구 등을 사전 예방할 수 있다”고 아울러 “방문서비스의 실제 시간을 자동 기록해 급여비용 청구에 연계할 경우 사업자의 편의성도 증진될 것”이라고 기대했다.

복지부가 한약 취급 약국을 대상으로 지난 1월 29일부터 시행되고 있는 중독우려 한약 표시제도의 준수를 당부하고 나섰다. 12일 복지부는 '중독우려한약 표시 제도'가 조기에 정착될 수 있도록 대한약사회 등에 홍보를 요청하고 한약 취급 약국들이 한약재 관리에 만전을 기해줄 것을 요구했다. 현재 중독우려 한약재로 지정된 품목은 감수, 부자, 주사, 천남성, 천오, 초오, 파두, 반묘, 반하, 섬수, 경분, 밀타승, 백부자, 연단, 웅황, 호미카, 낭독, 수은, 보두, 속수자 등 20품목이다. 이들 한약에 대해서는 제품명 상단, 제품 앞면 우측 상단 등 소비자가 쉽고 명확하게 알아볼 수 있는 위치에 붉은색으로 중독우려 여부를 표시해야 한다. 특히 한약판매업자가 단순 가공 포장하는 경우 및 중독우려한약을 포자(수치, 법제)한 경우에도 중독우려 한약 표시를 해야 하므로 가공된 한약재를 판매하는 일선 약국에서도 주의가 요구된다

한국아스트라제네카의 '쎄로켈정'을 환시 등의 정신과적 증산을 동반하는 파키슨병 환자에게 투여할 경우 100/100이 적용된다. 보건복지가족부는 12일 약제 요양급여적용 기준 개정안을 확정, 오는 19일까지 의견조회를 받을 예정이다. 먼저 쎄로켈정의 100/100규정이 신설됐다. 즉 '환시' 등의 정신과적 증상을 동반하는 파킨슨병 환자에게 투여시 타 약제에 비해 부작용이 적고 효과적이라는 의견을 반영, 이같은 증상에 투여시 약값 전액을 환자가 부담토록 했다. 또한 Cyclosporin 경구제(품명: 사이폴엔연질캅셀등)도 포도막염과 골수이형성 증후군에 투여시 급여를 인정받을 수 있다. Mycophenolate mofetil 경구제(품명 : 셀셉트 캅셀)은 포도막염, 조혈모세포이식후 이식편대숙주병, 중증근무력증에 투여시 급여가 인정된다. 아울러 Tacrolimus(품명: 프로그랍캅셀·주사)도 Azathioprine 또는 스테로이드제에 치료 효과가 없거나 부작용 등으로 투여할 수 없는 경우 요양급여를 받을 수 있다. 한편 테마라이신안연고의 급여기준은 신설된다. 즉 수술 후 비강 점막 또는 두경부 점막 등 상처감염 예방목적으로 투여한 경우 100/100이 적용된다. 복지부는 이번 개정안에 대한 의견조회를 19일까지 받은 뒤 이달말 고시할 예정이다.

희귀의약품 리펀드제, 건강보험 보장성 강화 등 정책 현안을 논의하는 건강보험정책심의위원회 회의 일정이 애초 계획했던 10일에서 16일로 미뤄졌다. 보건복지가족부는 지난 5월 8일 제도개선소위원회에서 현안을 논의한 뒤 6월 10일 본회의에 상정할 계획이었으나, 리베이트 리펀드 제도 등에 관한 의견조율에 난항을 겪으면서 충분한 검토기간 확보를 위해 본회의를 연기한 것으로 파악됐다. 따라서 복지부는 오는 16일 오전 9시 30분 열리는 건정심 본회의에서 리베이트 리펀드, 보장성 강화 방안 등을 논의한다. 이날 회의에서는 지난번 건정심의 재검토 요청에도 불구하고 원안대로 급여평가위원회를 재차 통과한 아토르바스타틴 성분 고지혈증치료제 가격 조정 논의도 이뤄질 것으로 보여 주목된다.