GSK '하이캄틴' 급여…대웅 '본렉스이알' 비급여 혈우환자 650여명이 박스터의 혈우병치료제 ' 리콤비네이트' 가격을 인하해 달라며 제출한 약가 조정신청이 기각됐다. 동일 회사 제품일 경우 동일성분약은 동일 약가를 줄 수 있도록 한 약가산정기준이 발목을 잡았다. 국내에 도입된 유전자재조합 혈액제제는 1세대 치료제인 '리콤비네이트'가 유일했었지만, 올해 5월 1일자로 같은 회사의 3세대 치료제 '애드베이트'가 급여목록에 등재된 때문이다. 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회는 18일 2009년도 6차 회의를 열고 '리콤비네이트' 관련 약제 조정신청 건을 심의, 기각 결정한 것으로 확인됐다. 급여확대와 관련된 연령제한 폐지 검토는 복지부 소관인 만큼, 현행 약가산정 기준 범위내에서 약가조정이 불가하다는 원칙만 확인하고 복지부에 보고키로 한 것. 유전자재조합 치료제는 기존 혈액제제보다 감염 우려가 적다는 평가를 받고 있지만, 앞서 도입된 1세대 '리콤비네이트'와 신규 도입된 3세대 '애드베이트' 모두 1983년 1월 1일 이후 출생자만 보험 급여해 조정신청 650여건과 인권위 진정이 잇따르는 홍역을 치렀다. 심평원 관계자는 "동일 회사 동일성분 약은 동일가로 산정하는 기준을 그대로 적용했다"며 "급여연령은 '1988년 1월 1일 이후 출생자'에서 '1983년 1월 1일 이후 출생자'로 이미 한 차례 확대된 바 있다"고 말했다. 코헴회 관계자는 데일리팜과의 통화에서 "치료제가 상대적 고가인 점은 질환의 특성 때문이지, 환자의 선택사항이 아니다"며 "의학적 사유가 아닌 재정 부담을 이유로 특정 연령에만 보험을 적용하는 것은 환자 인권 침해"라고 말했다. 이어 "임상적 유용성이 개선된 후발 신약이 국내에 도입된 점에서도 리콤비네이트의 인하 요인은 충분하다. 심평원의 조정신청 기각 결정을 이해할 수 없다"면서 "나이 제한을 풀고 약가를 낮추는 방향으로 치료 접근성을 확보해야 한다"고 항변했다. 한편 이날 주요 제약사들의 신약 약제결정 신청도 심의된 가운데, 급여, 비급여 평가 결과에 따라 희비가 갈렸다. 심평원은 GSK의 소세포폐암치료제 ‘하이캄틴경질캡슐’과 상정인터내셔날의 진단 방사성의약품 ‘네프로맥주’에 대해 ‘급여적정’ 평가를 내렸다. 반면 대웅제약의 도입 개량신약인 근이완제 ‘본렉스이알캡슐’은 근거자료가 불충분하다는 판단에 따라 기각 판정한 것으로 확인됐다.

의약품관리종합정보센터에 취합된 자료를 분석해 유통 부조리(리베이트 등) 이상징후를 감시하는 데이터마이닝 신규모델이 추가 개발됐다. 불법거래가 의심되는 업체나 요양기관은 복지부의 리베이트 정기조사 대상에 우선 선정된다. 특히 새 모델이 실효성을 얻을 경우 제약사와 도매, 요양기관으로 이어지는 부당유통 네트워크(거래선)가 굴비처럼 엮여 나올 수 있다는 점에서 관심을 끈다. 18일 관련 업체에 따르면 복지부는 지난해 의약품 데이터마이닝 모델로 ‘불성실 보고업체 판별모델’, ‘품목변경 이상징후 기관 인지모델’, ‘의약품 거래수량 오류 감지모델’, ‘대체청구 기관 색출모델’, ‘가공청구 기관 색출모델’ 등을 개발, 운용해 왔다. 이와 관련 복지부 홍정아 사무관은 최근 제약협회 주최 한 간담회에서 “데이터마이닝 기법을 통해 색출한 업체와 요양기관을 대상으로 첫 조사를 실시한 결과 생각보다 성과가 좋았다”며 개발모델에 대한 만족감을 나타냈다. 홍 사무관은 또 5가지 신규 모델을 개발 중이라고 밝혔는데, ‘의약품 부당유통 네트워크 탐색모델’, ‘비정상 독.과점 공급업체 색출모델’, ‘거래이상 징후 공급업체 탐지모델’, ‘규제기관 자료 대사모델’, ‘의약품 유통 재고 추정모델’ 등인 것으로 확인됐다. 새 모델이 제대로 작동될 경우 제약사와 도매, 도매와 도매, 도매와 요양기관 등의 부당 유통 거래선을 탐색해 제약사-도매-요양기관으로 이어지는 불법 커넥션 추적이 가능할 것으로 보인다. 또 정당한 이유없이 독.과점 형태로 의약품을 공급하는 경우도 금품수수 개연성이 높다고 보고 의심업체로 분류한다. 거래이상 징후 공급업체 탐지모델은 불성실 보고업체 판별모델을 발전시킨 것으로 이상징후를 탐지하는 것이 주목적이다. 이와 함께 규제기관의 외부자료와 공급업체, 요양기관의 거래실적을 대사해 부당가능성이 높은 업체도 색출되며, 매입.매출 실적에 대한 시계열 분석 등을 이용해 공급업체의 재고량도 추정한다.

요양급여기준을 초과한 진료 또는 처방내역을 제대로 확인하지 않은 조제가 전체 진료비 심사 삭감액의 절반을 넘어서는 것으로 조사돼 일선 요양기관의 주의가 요구된다. 18일 건강보험심사평가원의 '2008년도 요양급여비용 심사실적 현황'에 따르면 심사 인력은 총 471명으로 전년 대비 1명 줄어든 반면 심결 총진료비는 35조 366억원으로 32조 2590억원이던 2007년보다 약 8.6% 늘어난 것으로 집계됐다. 같은 기간 심결 건수는 9억6744만건에서 11억1933만건으로 15.7%, 조정금액은 2384억원에서 2176억원으로 13.9% 늘어났다. 조정건율로 보면 16.6%, 조정액률로 보면 5.5.% 증가한 수치다. 구체적으로 요양급여기준 범위 초과, 처방내역 미확인 조제에 해당하는 ‘C' 코드가 전체 조정금액의 56.7%(1537억원)를 차지해 비중이 가장 컸다. 이어 '요양급여비용 산정기준 착오(B)'가 416억원으로 15.3%를, '급여기준을 초과한 의약품 처방(S)'이 293억원으로 10.8%를 차지했다. 특히 연도별로 입원 관련 심사조정이 급격히 늘어난 가운데, 원외처방 약제비 관련 조정 비율도 점차 늘어나는 경향을 보여 주목된다. 먼저 입원식대 급여기준 범위 초과, 차상위환자 입원 기본식대 급여기준 초과(Y)’ 관련 삭감은 226.6%(45억원)나 늘어났다. 이와함께 비급여 또는 요양급여비용의 100/100 본인부담 의약품을 보험급여로 처방(X)한 경우 90.5%(47억원), 계산착오(D) 조정이 80.7%(6억원) 늘어났다. 또 '급여기준을 초과한 의약품 처방(S)'도 50.8%(98억원) 증가해 상위를 점했다. 반면 조정사유 ‘E(비급여 대상 요양급여비용의 100/100 본인부담 청구)’, ‘F(징빙자료 미제출)’, ‘K(EDI, 디스켓 청구 관련 코드 및 코드 구분 착오 또는 누락’에 따른 삭감은 전년 대비 각각 17.8%, 12.9%, 11.2%씩 감소했다.

건강보험공단과 의약단체가 유형별 환산지수 연구자 선정을 통한 협상 근거 마련에 본격적으로 착수한 가운데, 내년도 수가를 낙관할 수 없는 재정 전망이 주기적으로 나오고 있다. 재정압박을 둘러싼 수가 줄다리기는 어제 오늘 일이 아니지만, 올해 전반적인 경기침체 여파가 내년 보험재정 수지에 직접적인 타격을 가할 것이라는 전망에 따라 의료수가 인상에 부정적인 환경이 벌써부터 조성되는 분위기다. 17일 건보공단 유형별 환산지수 연구 착수보고를 겸해 열린 재정운영소위원회에서는 "국가적 경제 침체로 기업 등 전 분야의 대대적인 임금 동결 또는 삭감이 단행된 상황에서 의료 공급자 보험수가만 올릴 수는 없다"며 상당한 격론이 벌어졌던 것으로 알려졌다. 공단 재정소위, "의약수가 퍼줄 수 없다" 분위기 조성 최근 복지부가 추가재원 3조1000억원 확보를 전제로 보험료율 인상(연평균 6~8%)을 수반하는 5개년 보장성 강화 로드맵을 천명했지만, 불경기 여파와 국민적 정서를 감안할 때 재정조달에 준하는 보험료 인상은 커녕 급격한 징수율 하락이 불가피하다는 관측 때문이다. 실제로 건보공단이 17일 공개한 '건강보험 재정 현황'에 따르면 5월 현재 건강보험 당기 수지는 9604억원 흑자, 누적수지는 3조2222억원 흑자를 기록하고 있다. 이달 당기흑자는 직장근로자 연말정산액 수납(9034억원) 전월 대비 급여비 지급일수 감소(20일→22일)에 따른 것으로 연말정산액 수납분을 제외할 경우 당월 수지 균형은 약 30억원으로 파악된다. 그러나 이례적인 3조원대 누적 흑자에도 불구하고 공단측이 제시한 내년도 보험수지 전망은 밝지 않다. 우선 올 상반기까지는 직장정산금, 국고지원금 60% 수납 등으로 재정운영에 큰 어려움이 없어 보이지만, 하반기 6개월은 국고 수납은 상반기 대비 월평균 1268억원 감소하는 점이 큰 원인으로 지목됐다. 상반기 3조원대 흑자 불구 하반기 재정전망 '흐림' 반면 수가인상률(2.2%), 보장성 강화 및 차상위 계층 건보 전환 등으로 보험 급여비는 전년 동기 대비 1조 2486억원 늘어나는 등 점차적인 재정 소진이 예상된다는 것. 공단측은 특히 "올해 경기악화 영향이 내년도에 본격적으로 가시화될 것으로 예상된다"며 "대대적인 임금 절감폭만으로도 재정수지가 크게 하락할 것"이라고 분석했다. 공단은 지난달 재정 분석에서도 "통상 5월은 직장정산금 수납으로 연중 최고 재정여력을 가지지만, 하반기 국고수입감소, 보장성강화 등 지출증가 구조 때문에 재정여력이 큰폭 감소할 것"이라고 예상했었다. 또 2009년도 임금상승률 둔화에 따른 보험료 수입 증가세 둔화로 급여비 지출과 수입의 격차가 심화되는 상황을 예견했다. 여기에 복지부가 지난 16일 발표한 보장성강화 로드맵도 재정부담을 더하는 한 요인이다. 복지부가 연말 재정조달 상황에 따라 보장성강화 로드맵 추진도가 일부 달라질 수 있다는 판단에도 불구하고 발표를 강행, 시행의지를 천명한 점 또한 수가인상에 부담으로 작용할 수 밖에 없다. 일각에서는 이같은 상황을 두고 벌써부터 수가억제 분위기를 조성하려는 심리전이 시작된 것 아니냐는 관측도 나오고 있다. 반복되는 재정압박과 경기침체라는 민감한 변수 속에서 이제 막 수가협상 근거 마련에 착수한 공단과 의약단체간 향후 줄다리기 전개 양상이 관심을 끄는 이유다.

복지부가 향후 5년간 단계적인 보장성 강화 방향을 설정한 가운데, 진료비 부담이 큰 중증·고액질환자 진료비 경감과 그에 따른 급여 확대를 우선 과제로 제시해 주목된다. 일례로 B형간염치료제 등 희귀난치성 질환약제 급여확대가 내년부터 추진되며 고액 비급여 진료의 급여권 편입, 노인 틀니 등 치과 분야의 급여확대가 연차적으로 추진될 예정이다. 그러나 내년도 수가협상, 경기 여파 등 보험재정 관련 변수를 속단할 수 없는데다 재원 확보를 위한 보험료 인상 등 사회적 합의 과제를 남겨둔 상태여서 보장성 강화 방향의 일부 수정 가능성이 없지 않다. B형간염약 2010년…골다공증약 2011년부터 급여확대 17일 보건복지가족부는 이같은 내용의 건강보험 보장성 확대 5개년 계획(2009년~2013년)을 발표했다. 추진계획에 따르면 2010년부터 중증·고액질환자 진료비 경감 대책의 일환으로 희귀난치성 질환 치료제 보험 적용 확대가 추진된다. B형간염치료제, 중증건선치료제, 류마티스치료제, 빈혈치료제, 항암제 중 다발성골수종, 유방암치료제가 우선 적용 대상에 올라 있다. 또 암환자, 심혈관질환, 뇌혈관질환 본인부담률이 10%에서 5%(2009~2010년)로 떨어지며 중증화상과 결핵환자 본인부담률도 각각 5%, 10% 수준으로 경감될 예정이다. MRI-초음파 검사 2010년…노인 틀니 2012년 급여 추진 그간 국민의 급여 확대 요구가 높았던 항목 중에서는 MRI검사(2010년)와 초음파검사(2013년) 등 진료비 부담이 높았던 비급여 치료를 보험권에 신규 편입하는 계획도 추진된다. 우선순위 논란에도 불구하고 보장성 강화 요구가 지속됐던 치과 분야에서는 5~14세 아동의 '치아홈메우기'(2009년)와 75세 이상 노인의 틀니(본인부담금 50%, 2012년), 치료 목적의 치석제거(2013년) 등을 단계적으로 급여화할 계획이다. 이외 저출산 대응방안과 장애인 복지 확대가 보장성의 한 축을 이루고 있다. 먼저 현재 20만원씩 지원되는 임신·출산진료비를 2010년부터 매년 10만원씩 늘려 2012년 50만원까지 확대하는 저출산 대응 방안이 마련됐다. 또 전동스쿠터 등 장애인 보장구 급여대상 확대, 소모품(배터리) 보험적용도 내년도 추진 과제에 포함돼 있다. 복지부는 이같은 보장성 강화 계획을 추진할 경우 2007년 71.5%이던 암 환자 보장률이 2013년 80%까지, 67.6%이던 500만원 이상 고액 진료비 보장률은 같은 기간 85%까지 강화되리라 예상하고 있다. 복지부 "연말 재정상황 변수…약가 등 지출합리화 초점" 그러나 이같은 계획을 실행에 옮기려면 3조1000억원의 추가 재원이 소요될 것으로 예상돼 재정조달 여부에 따라 추가 조정이 불가피할 전망이다. 복지부의 보장성확대 방안은 이날 건강보험정책심의위원회 논의를 거쳤으나, 향후 경기상황이나 수가인상률 등 여건을 감안, 구체적인 실행 가능성을 타진하는 선에서 논의가 마무리됐다. 복지부 박용현 건강보험정책관은 이와관련 "연말 재정상황이 변수로 작용할 수 있어 구제적인 언급은 시기상조"라면서도 "복지부의 연차적 보장성 강화 방향을 제시하는 데 의미를 뒀다"고 브리핑 배경을 설명했다. 박 국장은 특히 "약가절감, 노인의료 이용 사례관리 등을 통해 불요불급한 재정지출을 합리화하고 누적적자분과 국고지원금을 활용해 재원을 마련할 예정"이라고 밝혔다. 또 "자연증가에 따른 의료수요에 대응하면서 보장성 확대 계획을 차질없이 추진하려면 보장성확대에 따른 추가적인 보험료율 인상을 포함, 연평균 6~8% 내외 보험료 인상이 요구된다"고 덧붙였다.