외부의 자극 없이도 귀울림이 나타나는 이명환자의 진료비가 7년새 2.3배 늘어난 것으로 나타났다. 건강보험 진료실인원은 26만4000명으로 특히 겨울철 진료가 두드러지고 있는 것으로 분석됐다. 건강보험공단(이사장 정형근) 정책연구원이 2002년부터 2009년까지 진료비 지급자료를 바탕으로 분석한 자료에 따르면 '귀 및 꼭지돌기의 질환'으로 분류되는 이명 H93.1(양방)질환에 쓰인 건강보험 진료비는 2002년 84억원에서 2009년 194억원으로 나타나 7년 새2.3배 이상 증가했다. 이와는 별도로 한방병원이나 한의원에서 이명질환(사19)으로 진료받은 환자는 2002년 2만명에서 2009년 5만1000명으로 증가했으 건강보험 진료비는 2002년 14억원에서 2009년 57억원으로 양방과 유사한 양상으로 늘었다. 진료 환자는 2002년 14만2000명에서 2009년 26만4000명으로 나타나 연평균 9.3%로 7년 새 1.9배 증가한 것으로 분석됐다. 10만명당 진료환자의 연평균 증가율 추이를 보면 2002년 305명에서 2009년 544명인 1.8배로 연평균 8.6% 증가율을 보였다. 특히 남성은 2002년 243명에서 2009년 451명인 1.9배로 연평균 9.2% 증가했고 여자는 2002년 368명에서 2009년 638명인 1.7배로 연평균 8.2% 늘었다. 환자진료를 계절별로 살펴보면 여름철보다는 겨울철에 환자가 두드러지게 많이 진료받는 것으로 나타났다. 2009년의 경우는 12월 환자가 3만7000명으로 가장 많았고 여름철인 8월에는 2만9000명으로 약 8000명 가량이 적었다. 2006년 1월 2만7000명이 의료기관을 이용했으나 8월에는 2만3000명이 진료 받은 것으로 나타나 다고 차이를 보였다. 성별 진료환자 수는 2009년 기준 남성이 11만명, 여성은 15만4000명으로 나타나 여성이 남성보다 1.4배 많았다. 연령대별로는 60대 진료환자가 5만6000명으로 가장 많았고 그 다음으로 50대 5만4000명, 40대 4만2000명, 70대 4만명, 30대 2만9000명, 20대 2만명 순이었다. 20세 미만 연령에서도 1만3000명이 넘는 진료환자가 있는 것으로 나타났다. 연령대별 10만명당 진료환자를 보면 70대 1790명, 60대 이상 1439명, 80대 이상 1281명 50대 847명 40대 491명 순으로 연령대가 높아질수록 진료환자가 점차 많아지는 경향을 보였다.

[2011년 2분기 약제급여 적정성평가] 효능에 비해 약값이 비싸 의료기관 처방 자제를 유도키 위해 마련된 고가약 분류에 한국베링거인겔하임 미카르디스플러스가 제외됐다. 반면 한국얀센의 치매치료제 레미닐피알서방캡슐은 고가약으로 분류돼 평가 대상에 새롭게 올랐다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 이를 골자로 한 '2011년 2분기 약제급여적정성평가 대상 고가약 분류' 대상을 11일 공개했다. 이번 평가 대상에 오른 경구 및 외용제를 포함한 등재약제는 오는 3월까지 진행될 1분기 평가대상보다 소폭 늘어난 2622개 성분 군 1만850품목인 것으로 나타났다. 고가약의 경우 총 613개 성분 군 7411개 품목이 성분별 최고가 명단에 올랐으며 이 가운데 6.8%에 해당하는 740품목이 평가 대상에 반영된다(첨부자료 참조). 1분기에 의료기관 처방 자제를 위해 고가약으로 지목됐던 품목 가운데 2분기부터 제외되는 품목을 살펴보면 한국베링거인겔하임의 고혈압 치료제 미카르디스플러스와 노바티스 인펙토후람점안액 등이 있다. 이 중 미카르디스플러스의 경우 1분기 고가약 명단에 새롭게 올랐다가 3개월만에 빠지는 품목이다. 일동제약의 염산라니티딘제제 큐란정300mg과 드림파마의 안티비오과립300mg, 대웅바이오의 세포다나캡슐100mg 등도 2분기 목록에서 제외됐다. CJ제일제당의 콜레스테롤 치료제 씨제이메바로친정40mg과 보령제약 고혈압약 보령토르세미드정10mg 등도 이에 속한다. 반면 2분기부터 한국얀센의 치매치료제 레미닐피알서방캡슐 16mg과 24mg, 한국오츠카의 충진흡입제 오부코스트윙헬러가 고가약 적정성평가 리스트에 추가됐다. 아세트아미노펜제제인 라트셋정을 비롯해 한독약품이 판매를 맡고 있는 사노피아벤티스의 염산아미오다론제제 코다론정 또한 고가약 목록에 올랐다. 대웅제약의 진통소염제 페노스탑플라스타와 태평양제약의 케토프로펜제제 엠팬카타플라스마, 위염제 판토록정 20·40mg도 각각 신규 대상에 포함됐다. 이번 고가약들은 약제급여 적정성평가 대상에서 성분별 최고가를 기준으로 분류됐으며 동일성분별 최고가가 50원 미만인 경우와 이외의 약제 생산이 없는 경우, 퇴장방지약은 목록에서 배제시켰다.

약제와 비교해 경제성평가가 미흡한 우리나라 신의료기술 평가제도에 이를 강화시키되 한정된 재정을 감안해 경제성평가부터 급여 결정과정까지 보험자인 공단의 주도적 관여가 필요하다는 의견이 제시됐다. 이태진 서울대학교 보건대학원 교수는 11일 오전 건강보험공단에서 열린 금요조찬세미나에 참석해 평가 목적과 평가자에 대해 이 같이 고찰했다. 지난해 건강보험심사평가원에서 보건의료연구원으로 이전된 신의료기술 평가는 호주 MSAC을 모델삼아 보건연에서 안전성과 유효성을 평가고 있지만 급여 결정 단계에서 필요한 경제성평가가 미흡하다는 지적이 나오고 있다. 평가 신청부터 고시까지 9개월 이내에 실시되고 있는 신의료기술 평가는 대상 선정과 방법 결정, 체계적 문헌고찰 등 총 9단계에 걸쳐 다각적인 안유평가로 진행된다. 제도 개요를 주제로 발제를 맡은 이선희 보건의료연구원 신의료기술평가사업팀장에 따르면 신의료기술 평가제도는 국가별 차이를 보이고 있지만 모든 국가가 안전성과 유효성, 경제성을 공통 기준으로 삼고 있다. 그러나 우리나라의 경우 경제성 개념이 의약품에 비해 세밀하게 적용되고 있지 못하다. 의약품의 경우 식약청의 안유평가 외에도 약제급여적정화제도 이후 경제성평가가 시행되고 있어 대조적이다. 이에 대해 이태진 교수는 "신의료기술에도 안유평가 외에 경제성평가가 반드시 요구된다"면서 "특히 평가와 급여 결정 과정에서 보험자의 주도적 역할이 필요하다"고 주장했다. 보험자인 공단이 비용효과성 평가와 재정영향 평가를 직간접적으로 수행 후 그 결과치에 따라 급여를 결정하거단 수가산정 과정에 반영해야 한다는 것이다. 아울러 이 교수는"신의료기술은 '알아서 더 병'이 되는 것도 있다"면서 "이들의 경제성평가와 사회적·법적·윤리적 영향에 대한 광범위한 평가가 동시에 이뤄져야 한다"고 덧붙였다. 대표적인 신의료기술로 꼽히는 로봇수술을 예로 들면, 갑상선암에 기존수술을 적용하면 최고 238만원이지만 미용 목적의 로봇수술은 평균 700만원에서 최고 1000만원의 비용이 소요된다. 전립선암 수술도 마찬가지. 기존 487만원 선인 전립선암을 로봇수술로 수행할 경우 가격은 최대 3배까지 오른다. 이 교수는 "신의료기술평가제도가 있는 영국과 독일의 경우도 모두 경제성평가와 사회·윤리적 이슈를 고려해 평가하고 있다"면서 "보험자는 단순한 지불자(Payer)가 아닌 비용효과적 양질의 의료기술 구매자로서 역할을 적극 수행해야 할 것"이라고 강조했다. 그러나 토론회에서는 이 교수의 주장에 대한 반박도 일부 제기됐다. 값 비싼 신의료기술이 개인적인 경제 상황에 전혀 문제가 되지 않는 의료 소비자들도 있으며 의료산업 측면에서 육성해야 할 부분이라는 점이 그 이유다. 신의료기술평가위원으로 활동하고 있는 임태환 서울아산병원 영상의학과 교수는 "신약을 포함해 의료기술은 개발단계에서 엄청난 투자 비용을 필요로 한다"면서 단순하게 판단해선 안된다고 역설했다. 임 교수는 "신의료기술을 활용한 수술을 누구나 다 받을 필요는 없지만 경제적 여유가 있는 사람이 필요로 하게 되고 이러한 바탕으로 의료산업이 발전하게 되는 것"이라고 밝혔다. 이와 함께 임 교수는 신의료기술의 경제성평가를 보건연에서 해야한다고 피력했다. 그는 "영국과 호주는 경제성평가를 안유평가 기관에서 함께 시행해 나름의 장점을 갖고 있다"면서 "평가를 하고 있는 입장에서 경제성 부문을 질문해야 할 때 물어볼 사람이 앞방에 있는 것이 좋겠다는 생각을 한다"고 입장을 우회적으로 표했다.

제약계 "눈 가리고 아웅식의 넌센스 불과" 건강보험공단의 3기 약제급여평가위원회( 급평위) 참여가 기정 사실화됐다. 그러나 복지부와 심평원은 협상대상 약제 논의과정에서는 건강보험공단 추천위원의 의견진술을 배제시키기로 했다. 형평성과 공정성 등을 문제 삼는 제약업계 반발을 무마할 수 있는 절묘한 수다. 건강보험심사평가원은 이 같은 내용으로 급평위 운영규정 개정을 추진 중인 것으로 확인됐다. 10일 관련 단체 등에 따르면 급평위는 전문가단체와 정부기관이 추천한 18명의 위원으로 구성된다. 추천단체 및 기관은 대한의사협회, 대한약사회, 대한병원협회, 한국병원약사회, 한국보건경제정책학회, 한국보건의료기술평가학회, 한국소비자단체협의회, 식약청, 심평원 등이다. 심평원은 운영규정 개정에서 추천단체에 건강보험공단을 추가, 1명을 추천 의뢰키로 했다. 피추천인은 급여상임이사가 유력하다. 다만 건강보험공단 추천 위원은 협상대상 약제 논의과정에서는 출석 또는 의견진술에서 배제시킨다. 이는 제약업계가 제기하는 형평성 논란을 잠재우기 위한 조치로 풀이된다. 현행 규정에도 이른바 ‘기피’, '제척' 조항이 마련돼 있기 때문에 명분도 충분해 보인다. 실제로 급평위 운영규정 15조에는 비밀유지와 함께 위원의 제척, 기피내용이 포함돼 있다. 예컨대 급평위 위원이나 해당 위원이 속한 연구팀이 경제성평가를 수행한 신약이 논의 안건으로 회부된 경우 위원장이 참석 및 의견진술을 거부(제척)하거나 위원 스스로 불참(기피)을 요청하는 방식이다. 이에 대해 심평원 관계자는 "협상대상 약제의 가격논의에서 건강보험공단의 역할을 제한하지 않으면 제약계의 급평위 참여요구를 거부할 명분이 적다"며, 기피.제척 조항을 인용한 배경을 설명했다. 복지부 관계자는 “협상대상 약제만 회피한다면 건강보험공단의 급평위 참여를 제한할 이유는 없다”고 말했다 하지만 복지부와 심평원의 말처럼 사안이 간단해 보이지만은 않다. 급평위의 임무는 ▲약제의 요양급여대상여부 ▲약제의 상한금액 ▲기타 평가와 관련된 사항으로 원장 또는 위원장이 부의하는 사항 등을 평가하는 일이다. 문제는 우선 급평위 회의가 협상약제와 비협상약제를 나눠 진행되지 않기 때문에 특별한 사유가 없는 한 건강보험공단 추천위원 참석이 배제될 가능성은 희박하다. 따라서 의견제시나 의결권을 제한하는 방식이 채택될 공산이 큰데, 건강보험공단은 약제결정 논의의 전 과정과 세부자료를 다 검토할 수 있다는 점에서 이후 약가협상 과정에서 우월적 지위를 점할 수 있다. 더욱이 건강보험공단 추천위원이 회의 전후에 비공식적으로 의견을 제시하는 것까지를 막을 재간이 없다는 점도 논란이 되기에 충분하다. 제약계 한 관계자는 이 때문에 “제약계 추천위원을 참여시키던지 차라리 약가결정 구조를 일원화해야 한다. 건강보험공단의 역할을 일부 제한하면 된다는 식은 눈 가리고 아웅하는 것에 불과한 넌센스”라고 주장했다. 한편 심평원은 지난 10일 제약계와 함께 한 공동 워크숍에서 운영규정 개정방향에 대한 구체적인 언급을 하지 않은 것으로 알려졌다.

올해 실시될 요양급여 적정성 평가 항목에 대장암과 위암, 간암 등 3대 암과 당뇨병이 새롭게 추가된다. 진료비 가감지급사업의 경우 예고됐던 종합병원급 확대뿐만 아니라 대상 항목도 단계적으로 확대될 예정이다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 11일부터 이 같은 내용의 '2011년도 요양급여 적정성평가 계획'을 홈페이지를 통해 공개한다고 밝혔다. ◆암·만성 질환 평가 단계적 확대= 심평원은 해마다 인구가 고령화되고 암 환자가 증가함에 따라 암 질환 평가와 만성 질환 평가를 단계적으로 확대할 방침이다. 암질환 평가의 경우 올해는 대장암, 위암, 간암을 신규로 실시하고 내년에는 유방암 평가를 추가할 계획이다. 심평원은 "지난해 대장암 예비조사를 실시 결과 수술 전 진단 평가, 항암 치료, 방사선 치료 등 대부분의 영역에서 의료기관 간 격차가 큰 것으로 나타났다"고 취지를 설명하고 "구조·진료과정·결과 등 진료 전반에 대한 평가를 시작할 예정"이라고 밝혔다. 위암·간암은 수술 후 30일 이내 사망률 등 진료결과 평가가 우선 실시될 예정임에 따라 결과는 대장암 진료결과 지표를 포함해 올 12월에 도출될 것으로 전망된다. 만성질환의 경우 지난해 시작한 고혈압 평가에 이어 당뇨병 평가로 확대 추진된다. ◆진료비 가감지급사업 확대= 진료성과에 연동해 지급되는 진료비 가감지급사업은 지난해 완료된 시범사업 결과를 토대로 확대되며 요양병원은 입원료 등 수가와 연계 실시된다. 현재 급성심근경색증과 제왕절개분만 평가를 대상으로 실시되고 있는 가감지급사업은 종합병원까지 대상 범위가 넓어지면서 대상 항목도 단계적으로 확대될 예정이다. 다만 요양병원 입원급여 평가 결과 대상 영역이 전체 하위 20% 이하 기관은 올 하반기인 10월부터 내년 3월 진료 분까지 6개월 간 입원료 가산금과 필요 인력 확보에 따른 별도 보상이 적용되지 않는다. ◆제왕절개, 초산 지표 추가= 지속적으로 평가가 진행되고 있는 16개 항목 중 제왕절개분만에는 초산 제왕절개분만율 지표가 추가된다. 심평원은 "이와 함께 급성기뇌졸중, 수술의 예방적 항생제 사용은 사망률과 감염률 등 진료결과 지표를 개발하는 등 보완해 평가를 계속 실시할 것"이라고 설명했다.

건강보험법에 명시된 진료비 허위청구 명단공표 대상에 포함된 요양기관도 복지부가 별도로 정한 하위기준을 근거로 공표대상에서 제외시킬 수 있다는 법률해석이 나왔다. 복지부장관의 재량권을 인정한 것이다. 법제처는 진료비 허위청구 기관의 위반사실은 반드시 공표돼야 하는 것인지를 물은 복지부의 법령해석 요청에 대해 이 같이 회신했다. 현행 법률은 서류를 위.변조해 급여비를 거짓 청구한 금액이 1500만원 이상인 요양기관에 대해 복지부장관이 명단을 공표할 수 있도록 규정하고 있다. 이에 대해 법제처는 "복지부장관이 반드시 위반사실을 공표해야 하는 것은 아니다. 요건에 해당하는 요양기관도 동기, 정도, 횟수 및 결과 등을 고려한 별도 합리적 기준을 만들어 공표하지 않을 수 있다"고 밝혔다. 복지부장관에게 위반행위의 동기 등을 고려해 공표여부를 결정할 재량이 있다는 것이다. 법제처는 "(복지부장관이) 합리적인 기준을 정한 경우 이 기준이 객관적으로 합리적이지 않거나 타당하지 않다고 볼만한 특별한 사정이 없는 이상 행정청의 의사는 존중돼야 한다"고 분명히 했다. 이어 "합리적 재량권 행사 기준을 만들고 그 기준에 따라 감경요소와 가중요소를 마련해 적용하는 것은 건강보험법을 위반했다고 할 수 없다"고 덧붙였다. 한편 유재중 의원은 지난해 국정감사에서 복지부가 법률을 위반한 요양기관의 명단을 모두 공표하지 않고 하위법령에 따라 대상을 선별하는 것은 재량권 남용이라고 주장한 바 있다. 유 의원은 따라서 복지부가 별도로 마련한 하위기준이 상위법에 위배되는 지 법률검토해 보고하라고 주문했었다.

건강보험심사평가원이 제약계와 만난 자리에서 건강보험공단의 제3기 약제급여평가위원회 합류를 공식화했다. 그간 공단이 참관인 자격으로 급평위 회의에 참석하는 것조차 반발해 온 제약계는 "이번 결정이 형평성에 배치됐다"며 이의를 제기하고 전면 재검토를 요구했다. 심평원은 강윤구 원장과 약제관리실 등 관계 부서 실부장과 함께 10일 오후 4시부터 저녁 8시까지 제약협회, KRPIA 등 제약계 인사들과 워크숍을 갖고 이 같이 통보했다. 이 자리에서 심평원은 오는 25일부터 꾸려질 제3기 급평위에 공단이 공식 위원으로 참석하게 된 데 대해 업계 의견을 들었다. 제약업계는 공단 급평위 합류는 약제 관련 의결권이 동시에 부여된다는 점에서 형평성과 공정성에 배치된 결정이라며 강하게 반발한 것으로 알려졌다. 워크숍에 참석한 제약계 관계자는 "급평위 신설 당시 공단과 제약계를 동시에 배제시킨 취지는 약제 급여와 관련한 공정성을 높이기 위한 것이었다"면서 "이번 공단 참여 결정은 원칙을 무너뜨리는 것"이라고 강조했다. 이 관계자는 "급평위 결정이 약가협상으로 이어짐에도 협상 당사자인 공단의 발언이 영향을 미치게 되는 이번 결정을 납득할 수 없다"고 덧붙였다. 때문에 제약업계는 공단 합류가 불가피하다면 제약협·KRPIA의 각 실무 대표자도 동등하게 제3기 급평위원으로 참여해야 한다는 입장을 고수하고 있다. 이에 대해 심평원 측은 제약계 반발은 이해하지만 복지부 입장도 공단의 급평위 참여를 찬성하고 있어 이를 번복할 수 없다는 입장이다. 복지부는 최근 건보재정 악화가 심화되면서 공단의 약가 협상 능력 강화 목소리가 대두되자 당초 방침에서 선회, 지난해 말 최종 결정권을 갖고 있는 심평원에 공문을 보내 급평위에 공단을 참여시킬 뜻을 내비친 바 있기 때문. 심평원 관계자는 "아직 최종 결재된 상황은 아니지만 공단의 합류는 불가피하다"면서 "제약계의 이의제기가 거세 숙고하고 있다"고 밝혔다. 제3기 급평위 구성이 보름여 남은 상황에서 제약계의 반발과 부작용을 최소화시켜야 하는 심평원의 고민이 계속되고 있다.