지난 2월 건강보험공단과 제약 업체 간 사용량-약가연동(유형 1) 협상에서 결렬됐던 한국아스트라제네카의 쎄로켈서방정이 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회로 넘어가 무난히 급여를 통과했다. 급평위는 31일 오후 3기로 구성된 첫 회의를 열어 사용량-약가연동(유형 1) 협상에서 결렬된 품목과 신약을 안건으로 상정하고 급여 적정성 여부를 심의, 판정했다. 급여로 판정난 품목은 한국아스트라제네카의 정신신경용제 쎄로켈서방정으로 지난 2월, 약가협상에 실패했지만 이번에 급평위를 통과하면서 재협상 기회를 얻었다. 유형 1은 협상 타결 약제의 사용량이 등재 후 매 1년 경과 시점에서 예상 사용량보다 30% 이상 증가한 약제가 그 대상으로, 지난달 일부 진행됐었다. 이에 따라 쎄로켈서방정은 보건복지부의 협상명령과 동시에 일정을 잡아 이르면 이달 초 공단과의 재협상을 벌이게 될 예정이다. 다만 지난달 22품목을 1차로 벌였던 유형 4 협상에서 결렬됐던 3품목의 경우 업체들의 검토 등의 이유로 이번 급평위 안건에는 상정되지 못했다. 한편 신약의 경우 호스피코리아의 최면진정제 프리세덱스주가 가중평균가 수용을 전제로 조건부급여로 판정났다.

[건보공단 금요조찬세미나] 의약품을 다루는 제약산업의 경쟁력 강화를 놓고 시장원리와는 별개로 강력한 통제를 해야 한다는 의견과 시장의 '마켓 테스트'를 통한 가격형성 작용을 무시하면 안된다는 학자 간 이견이 첨예하게 엇갈렸다. 1일 오전 건강보험공단에서 열린 금요조찬세미나에 참석한 토론자들은 '약가관리정책 개선방향'을 주제로 규제와 자율경쟁 사이에서 각기 다른 의견을 내놨다. 먼저 발제자인 김진현 서울대 교수는 "현재 7~8개나 되는 약가관리제도가 작동하고 있지만 실제 시행과정에서 예외조항이 많고 달성기전이 약해 이름만 남아 있을 뿐"이라고 비판했다. 김 교수는 국내 제약의 성장과정을 '특혜로 인한 온실 속 화초'로 규정하고 그럼에도 불구하고 R&D 미약과 국제경쟁력 약화에 대한 실랄한 지적을 이어갔다. 현 정책으로는 제약산업의 희망이 없다는 것이다. 그는 "흔히 제약기업들의 얘기를 들어보면 제조원가는 5% 수준이고 70%가 리베이트 판촉비인데 지난 수십년 간 높은 가격정책으로 여타 산업과 비교해 보기드문 특혜를 입어왔지만 자동차와 전자산업과 달리 세계적인 기업이 없는 것이냐"고 날을 세웠다. 이어 그는 "경쟁도 동기가 있어야 하는 것인데 원가가 5%에서 30% 수준이니 리베이트만 확실히 하면 마진이 보장되는 상황에서 무엇 때문에 해외로 나가 고생하면서 경쟁하려 하겠냐"면서 "건강보험이 높은 가격을 보장해주는 것 자체가 기업의 R&D를 꺾는 것"이라고 밝혔다. 반면 김원식 건국대 교수는 "시장요인을 무시한 채 협상에 의해 전국 '1물1가'의 법칙을 적용하는 현 제도는 시장의 의미를 간과하고 있는 것"이라면서 "자연스럽게 마켓 테스트를 거쳐 가격을 형성하는 것이 구조 현실화에 있어 최적의 지표임에도 통제를 하려는 것은 상당히 큰 문제"라고 반격했다. 현재의 높은 약가는 건강보험 시스템이 만든 것이고 소비자 선택(시장)에 의한 약가인하 기전이 없이는 약품비 증가 문제 해결은 요원하다는 것이다. 김 교수는 "이제는 과거와 같이 화학제제를 합성하는 방식으로 제작하는 시스템이 아닌 바이오 시스템 등 다양한 약품이 개발될 텐데 의약품의 개발과 가격결정 구조에서 건강보험이 제대로 역할을 하기란 상당히 난망하다는 생각"이라고 밝혔다. 약가에 불만을 갖은 제약사가 공급을 중단하는 부작용에 대해서도 김 교수는 "공급 단절 부분은 인정해줘야 한다"며 "보험자가 시장을 당해낼 수 있겠나. 가격을 통제한다는 생각은 이제 그만해야 한다"고 주장했다. 이와는 달리 제약산업을 바라보는 시각에 대해 가격통제와 시장경쟁 양자 택일의 논리로만 구분하는 것을 경계해야 한다는 주장들도 이어졌다. 허순임 서울시립대 행정학과 교수는 "가격통제냐 경쟁이냐의 논의로 축소되는 시각은 좁다고 본다"면서 "과연 효과적인 통제인가에 주안점을 둬야 한다"고 지적했다. 전반적인 의료 서비스에 대한 큰 틀을 감안해 논의하되 가격정책만을 별개로 떼어 놓고 접근하는 방식은 한계가 있다는 주장이다. 허 교수는 "정책은 신뢰도와도 직결되기 때문에 큰 틀에서 연계성과 상충성을 모두 고려해 일관되게 추진해야 한다"면서 "그래야 정부도 정책의 혼선이 나타날 때 신뢰성 문제에 방어가 가능 할 것"이라고 밝혔다. 정인석 한국외대 경제학부 교수 또한 "직접 통제와 시장 경쟁은 상호 보완적 구조이며 경쟁 메카니즘 자체가 정부의 시장통제 방식의 일부"라며 "유용한 수단들을 버리고 정부가 모든 것을 통제하겠다는 시각은 잘못된 접근방식"이라고 지적했다. 문제의 본질은 소비자의 역할을 회복시키는 것이므로 이를 중심에 놓고 정책을 펼쳐야 한다는 얘기다. 정 교수는 "소비자는 주체이지만 정보의 비대칭에 놓여 있으므로 스스로 공부하고 생각하라는 의미에서 인센티브를 부여하는 방안을 모색해야 한다"고 주장했다. 이에 김진현 교수는 "우리나라에서 시행한 기전 중 경쟁을 유도해 성공한 약가정책이 있는 지 묻고 싶다"면서 "시장원리와 경쟁유도로 가격을 낮출 수 있는 최적의 정책이 기등재약인데, 시범사업을 통해 경험적으로 인하 효과를 봤기 때문에 완화할 지언정 끝까지 가져가야 할 정책 기조"라고 밝혔다.

의원과 약국 DUR 프로그램 탑재가 막바지에 접어든 가운데 전국 대상기관 6만5000여곳 중 5만3000여곳이 탑재된 것으로 나타났다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 31일 오후 6시 기준 현재 전체 6만5655기관 중 5만3916곳이 탑재를 마쳐 82.1%의 적용률을 기록했다고 밝혔다. 유형별로 살펴보면 의과는 78.2%인 2만2567곳, 치과는 75.9%인 1만1220곳, 보건기관은 77.1%에 해당하는 1197곳이 각각 탑재를 마쳤다. 특히 약국의 경우 꾸준히 90% 이상을 유지하면서 총 1만8932곳이 탑재를 마쳐 적용률 92.4%를 기록해 최고의 참여율을 보였다. 심평원은 "이 같은 속도라면 오늘(1일)은 총 적용률 90% 이상은 무난히 될 듯 하다"며 "마감은 31일이지만 업체 사정을 고려해 이번주까지는 지켜볼 예정"이라고 밝혔다.

"일반약 약국외 판매 논란의 핵심은 국민 불편이다. 약국이 개문시간을 늘려서라도 뭔가 부응하는 노력을 보여야 하지 않겠나." 복지부 관계자의 말이다. 진수희 장관이 일반약 약국 외 판매 논란의 해법을 제시하기로 한 시한이 한달 앞으로 다가왔지만, 아직 묘수가 잡히지 않고 있다. 복지부 실무부서가 고충을 겪고 있는 이유다. 복지부 관계자는 "이미 알려진 대로 공휴일과 심야시간대 공공장소 판매를 우선적으로 검토하고 있다. 하지만 녹록치 않은 게 사실"이라고 토로했다. 일단 공공기관이나 장소를 지정하기 위해서는 관계부처의 협의가 이뤄져야 하지만 총리실과 공정위 등 타부처에게 사실상 포위된 형국이어서 복지부의 운식의 폭이 좁다. 설령 장소협의가 이뤄진다고 해도 관리나 비용상의 문제는 또다른 골칫거리다. 그렇다고 약사회와 협의가 원활한 것도 아니다. 개문시간을 늘려서라도 국민의 요구에 약사들이 부응할 필요가 있다는 볼멘소리는 이런 배경에서 터져나왔다. 복지부 관계자는 "약국 절반가량이 저녁 9시경 문을 닫는다고 한다. 오전에 문 여는 시간은 9시 전후다. 개문 시간을 늘리고 심야응급약국을 확대하는 등 약사회 차원의 노력도 필요하지 않겠느냐"고 지적했다. 그는 이어 "현재로써는 공공장소로 제한된 판매처 확대와 약국의 자율적인 개 선노력이 합해져야 국민들의 공감을 살만한 대안이 마련될 수 있을 것"이라고 귀띔했다. 복지부를 방패막이로만 삼지 말고 국민불편 해소를 위해 약국이 먼저 변화된 모습을 보여야 한다는 것이다.

사용량 약가협상에 따라 보험 상한가가 인하되더라도 동일성분의 다른 함량의 가격 조정에는 영향이 거의 없을 것으로 전망된다. 정부가 약가재평가 조정기준을 준용해 배수함량 범위를 벗어난 때만 상한금액 편차를 조정하기로 했기 때문이다. 복지부 관계자는 30일 데일리팜과의 전화통화에서 이 같은 내용의 내부 방침을 설명했다. 이 관계자에 따르면 등재 후 4년이 경과한 약제 중 사용량이 60% 이상 증가해 약가협상한 품목( 유형4)의 다른 함량 제품도 원칙적으로는 약가인하 대상이다. 하지만 현행 규정대로라면 다른 함량은 영향권에서 벗어날 것으로 보인다. 복지부는 다른 함량과의 상한금액 편차를 두 가지 유형으로 구분키로 했다. 우선 최초 등재당시 함량과 상관없이 동일 가격을 받은 약제다. 이 약제는 저함량 약가협상을 통해 가격이 인하된 경우 고함량은 약가를 조정하지 않기로 했다. 대신 고함량이 인하되면 저함량도 동일가로 조정한다. 등재 당시 함량배수에 따라 가격 편차가 존재했던 약물은 배수함량 기준이 적용된다. 예컨대 저함량 제품이 100원에서 90원으로 인하됐다면, 배수함량은 180원보다 비싸면 조정하지만 그렇지 않은 경우 현행 가격을 유지한다. 그러나 사용량 약가협상 '유형4'에 해당하는 품목의 최대 인하폭이 10%로 낙폭 상한선이 정해져 있기 때문에 두 배수 이상을 벗어나 가격이 조정되는 경우는 거의 없을 것으로 판단된다. 실제 지난달 종료된 23개 품목에 대한 1차 약가협상 결과 배수함량 범위를 벗어나 가격이 조정된 다른 함량 제품은 단 한품목도 없었다. 복지부 관계자 또한 "현행 기준상 다른 함량이 영향을 받을 가능성은 높지 않다"면서 "협상결과에 따라 해당 약제가 있는 지는 계속 모니터링할 예정"이라고 말했다. 한편 복지부는 사용량 약가협상 '유형4'에 해당하는 2차 협상대상 16개 품목에 대해 일주일 간격으로 협상명령을 지난 18일 내렸다. 2차 협상은 오는 5월18일 최종 종료된다.