데이터 마이닝 기법을 이용해 부당청구 유력 요양기관들을 자동 색출하는 '건강보험 급여관리 시스템(NHI- BMS, 구 FDS)'이 전국에 걸쳐 적용, 운영되고 있다. 18일 관련기관에 따르면 공단은 BMS의 높은 적중률을 바탕으로 신규 모형을 지속적으로 개발해 보건복지부, 건강보험심사평가원과 합동으로 실시하는 현지조사에도 적용할 계획이다. 공단은 지난해 5월부터 12월까지 부당행위 모형 개발과 시스템 구축을 완료하고 올해 1월부터 3월까지 전국 지사로부터 현장 의견을 수렴, BMS 모형과 시스템을 정교화시키는 작업을 진행했다. 지난 1월 전국 지사 BMS 시연회에서 공단은 불법 의심 의료기관에 대한 예상 적중률이 100%에 가깝다는 결론을 내린 바 있다. 이를 토대로 공단은 4월 말부터 정교화 된 BMS를 적용해 본격적인 전국 현지확인에 돌입했다. 실제로 공단은 4월부터 이달 초까지 정형외과를 중심으로 대체청구 등 불법행위에 대한 단독조사를 실시한 것으로 알려졌다. 그간 자체검증을 통해 현지조사 및 확인작업에 보완적 시스템으로서의 실효성이 입증됐다는 의미로 풀이된다. 공단은 BMS의 실효성을 바탕으로 추후 복지부와 심평원과 실시하는 합동 현지조사에도 이를 적용, 부당·허위청구 등 요양기관 불법행위 적발에 시너지 효과를 극대화시킬 계획이다. 공단 관계자는 "보험사기 등 신규 모형을 추가로 개발, BMS에 탑재해 지속적으로 성능을 높일 방침"이라고 밝혔다.

제네릭을 포함한 기등재약 중 사용량이 전년대비 60% 이상 급증한 약제(유형 4)의 3차 협상에 대한 보건복지부 최종 명령이 떨어졌다. 협상 대상은 7품목씩 총 14품목이며, 2차 협상과 동일하게 2단계로 나뉘어 실시된다. 복지부는 건강보험공단에 17일을 끝으로 3차 협상을 알리는 협상명령 통지문을 모두 전달했다. 협상은 지난 2차 협상과 마찬가지로 두개의 파트로 구분지어 진행되는데, 3-1차는 이미 지난 12일에 명령이 내려졌다. 당초 협상 대상에 올랐던 GSK의 울티바주5mg과 하나제약의 하나구연산펜타닐주사는 마약류로 구분됨에 따라 협상 대상에서 빠졌다. 협상 품목을 살펴보면 서울제약의 오소본정과 머크의 레비프프리필드주사44마이크로그람 및 22마이크로그람, 동구제약의 엘로킨캡슐과 프라임제약의 비도스캡슐, 넬슨제약의 레드로프시럽, 한국입센의 디페렐린피알주11.25mg이 3-1차로 선두에 섰다. 이어 동구제약의 알제틴정과 크래빅스정, 신풍제약의 박타신주1.5g 및 세레브렌주을 비롯해 서울제약 티로마정, 중외신약 부테나크림, 대웅제약 씨프러스주400mg이 3-2차로 뒤를 이어 협상에 나설 예정이다. 한편 처음 실시된 이번 유형 4 협상에서 공단은 현재까지 총 38품목에 대한 약가협상을 진행해 3품목을 타결짓지 못했다. 이 중 복지부는 프라임제약의 세프로심정과 웨일즈제약의 세프트정에 대해 최근 급여 퇴출을 결정 내렸다.

[2011년 3분기 약제급여 적정성평가] 효능에 비해 약값이 비싸 의료기관 처방 자제를 유도하기 위해 마련된 고가약 분류 목록에 한국MSD의 바이토린정과 SK케미칼 리넥신정이 나란히 이름을 올렸다. 반면 한국MSD의 고혈압약 코자정100mg과 대웅제약의 위궤양제 란프라정은 고가약 분류에서 제외됐다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 이를 골자로 한 '2011년 3분기 약제급여적정성평가 대상 고가약 분류' 대상을 17일 공개했다. 이번 평가 대상에 오른 경구 및 외용제를 포함한 등재 약제는 오는 6월까지 진행될 2분기 평가대상보다 줄어든 2626개 성분 군 1만801개 품목인 것으로 나타났다. 고가약의 경우 총 603개 성분 군 7312개 품목이 성분별 최고가 명단에 올랐으며 이 가운데 6.7%에 해당하는 719개 품목이 평가 대상에 반영된다(첨부자료 참조). 3분기부터 고가약 목록에 추가되는 품목들을 살펴보면 한국MSD의 고지혈증약 바이토린10/10과 10/20와 기넥신 복합제 SK케미칼의 리넥신정 등이 있다. 한국베링거인겔하임의 항파킨슨약 미라펙스정 0.25mg·1mg, 동아제약 항바이러스제 발트렉스정500mg도 고가약 명단에 포함됐다. 한독약품의 소염진통제 렐라펜정, 태평양제약의 위염제 판토록정 20mg·40mg도 나란이 이름을 올렸다. 이 밖에 바이넥스의 심바스타틴 제제 심바넥스정과 우리들제약의 오메프라졸 제제 베스프라졸정20mg, 하나제약의 미세화페노피브레이트구형과립 제제 리페돌캡슐 등 총 12개 품목이 고가약 평가 대상에 추가됐다. 반면 한국MSD의 고혈압약 코자정100mg과 SK케미칼의 트라스트패취48mg, 대웅제약 위궤양약 란프라정 등 총 33개 품목은 고가약 평가 대상 목록에서 제외됐다.

한국오츠카의 정신병 치료제 아빌리파이5mg(아리피프라졸) 등 사용량이 60% 폭증한 기등재약 6개 품목이 공단과의 사용량-약가연동 협상에서 약가인하 폭에 최종 합의했다. 이들 6개 품목은 협상에서 최고 9.3%에서 최저 5.0% 선으로 인하 폭에 합의했으며 다음달 고시를 거쳐 오는 7월부터 약가인하가 단행될 전망이다. 건강보험공단(이사장 정형근)은 지난 13일 저녁까지 협상에 의하지 않은 기등재약 가운데 사용량이 60% 이상 급증한 약제(유형 4)의 2차 마지막 분 총 6개 품목의 약가협상을 최종 타결했다. 특히 이번 협상 대상 6개 약제에 포함된 한국오츠카의 아빌리파이는 2008년 주요 우울증에 대한 적응증을 새롭게 추가하면서 지난해 국내에서만 295억원의 매출을 올리는 등 시장 점유율을 높여나갔다. 이 가운데 5mg 함량의 사용량이 두드러져 협상 테이블에 앉게 됐다는 것이 공단 측 설명이다. 공단 관계자는 "아빌리파이 5mg 사용량이 급증해 이 약제 5mg 함량만 협상 대상이 됐다"면서 "만료일까지 너뎃차례 협상을 거치면서 인하 폭에 합의를 봤다"고 말했다. 이 외에도 박스터가 제조하고 한미약품이 국내 판매를 맡고 있는 영양수액제 올리클리노멜엔4-550이주사1000ml와 클리니믹스엔9지15이주사1500ml도 각각 협상 타결에 성공했다. 기타 동구제약과 경보제약의 골관절염 치료제 멜빅스캡슐과 플루시드정, 한국세르비에의 바스티난엠알서방정도 각각 약가인하 폭에 합의를 봤다. 이로써 사용량-약가연동협상 '유형 4'의 2차 협상분은 지난 9일 1차분 에 이어 총 16품목이 최종 완료됐으며 이에 복지부는 마지막 차수인 3차분 1차 약제 협상 명령을 지난 12일 공단에 시달했다.

앞으로 감기나 소화기계-안과, 악성고혈압을 제외한 고혈압, 혼수나 산증을 동반하지 않는 당뇨병, 고지혈증으로 종합병원급 이상 의료기관을 이용한 경우 외래 약제비가 대폭 인상될 전망이다. 복지부는 16일 '경증외래 약제비 본인부담률 조정 협의체'(협의체) 3차 회의를 열고 외래 약제비 차등화 대상 경증질환 분류작업을 사실상 종결지었다. 협의체는 앞서 지난 2차 회의에서 외래 약제비 차등화 대상 경증질환을 ' 의원역점질환'으로 바꿔 부르기로 하고 추후 표준업무 고시에 사용되는 용어를 사용하기로 합의한 바 있다. 또 의원역점질환은 52개 상병을 대상으로 검토 최종 50개로 정하되, 질병상태에 따라 4단분류를 적용해 일부 항목을 제외시키기로 결정했었다. 협의체가 2차 회의에서 결정한 3단 분류기준 약제비 차등화 대상 경증질환은 ▲안과: '다래끼 및 콩다래끼', '눈물계통의 장애', '결막염', '노년성 백내장', '굴절 및 조절의 장애' ▲감기: '급성 비인두염' ▲소화기질환: 소화불량 자극성 장증후군 등 9개 상병이었다. 협의체는 이날 회의에서는 3단분류 기준으로 나머지 상병을 경증질환으로 일단 인정하되, 4단분류에서 제외시킬 상병을 분류했다. 우선 '감염성 및 상세불명 기원의 기타 위장염 및 결장염', '지질단백질대사장애 및 기타 지질증', '급성편도염', '급성후두염 및 기관지염', '위염 및 십이지장염', '급성인두염','만성부비동염', '기타관절염', '천식', '두드러기', '병적골절이 없는 골다공증'은 3단 분류 상병 모두를 포함시키기로 했다. 반면 별도기준이 필요한 상병으로 분류된 고혈압은 4단분류에서 악성 고혈압이, 인슐린비의존 당뇨는 혼수와 산증을 동반한 당뇨병이 제외됐다. 또 피부사상균증은 수염 및 두피백신과 손발톱 백선을 제외한 손.발.체부.와상.사타구니 백선에 이어 학회가 반대의견을 제기한 '무좀'도 경증질환에 포함시켰다. 이와 함께 위궤양에서는 출혈 및 천공이 없는 급성위궤양과 만성위궤양-급성인지 만성인지 상세불명인 위궤양만 경증질환으로 분류했다. '어깨병변'에서는 '어깨의 유착성 피부염'(오십견)과 '이두근 힘줄염', '상세불명의 어깨병변'만 차등화 대상에 포함시켰다. 반면 '헤르페스바이러스(단순헤르페스) 감염'은 전체를 경증질환에서 제외시키고, '급성 부비동염'과 '급성 후두염 및 기관염'도 합병증을 포함시키지 않을 경우 차등화 대상에서 배제하기로 했다. 한편 복지부는 이날 협의체 회의를 마무리하는 대신 복합상병과 합병증 환자에 대한 적용방법 등 병원협회가 제기한 고려사항들은 재검토하기로 했다.