사용량 증가로 약가협상 대상이 된 기등재의약품의 가격협상이 결렬된 경우 급여 유지가 녹록치 않게 됐다. 심평원 약제급여평가위원회(급평위) 검토를 거쳐 재협상 기회가 한번 더 부여되지만 검토과정에서 퇴출결정이 나올 수 있기 때문이다. 이 같은 내용은 약가협상이 결렬됐다가 급평위에 넘겨진 두 개 품목에 대해 최근 급여퇴출이 결정되는 과정에서 복지부 지침으로 굳어졌다. 사실 이 지침은 탄생배경은 지난해 1월로 거슬러 올라간다. 제품발매 후 1년만에 예상사용량보다 30% 넘게 판매된 한미약품의 위식도역류염치료제 '에소메졸' 약가협상이 결렬됐다. 정부는 사용량 약가협상 결렬 첫 사례인데다가 진료현장에서 사용량이 증가하고 있는 의약품을 협상 결렬을 이유로 퇴출시키기가 부담스러웠다. 외부 법률자문과 내부 검토를 거듭한 끝에 마련한 것이 급평위를 통한 급여유지 '필요성' 검토와 1회 30일 기한 재협상 명령이었다. 복지부는 이 지침을 지난 2월 등재후 4년이 지난 보험약 중 기준년도 대비 사용량이 60%가 증가해 약가협상을 진행했다가 협상이 결렬된 항생제 3개 의약품에 그대로 적용하기로 했다. 그 결과 유케이케미팜의 메타키트주는 재협상, 한국프라임의 세프로심과 한국웨일즈의 세프트는 퇴출 의견이 급평위로부터 나왔다. 급평위는 급여유지 '필요성'을 검토하게 되는데 대략 ▲협상과정에서 이견차이가 있을만한 부분이 있었는 지 ▲대체약제와 비교해 가격수준이 적정하고 사용량이 많은 지 ▲퇴출시 진료상 어려움이나 환자 불편을 야기할 수 있는 지 등을 종합적으로 판단한다. 복지부 관계자는 "포지티브시스템 아래서 모든 품목을 다 급여유지시켜야 한다고 보지 않는다는 의견이 충분히 전달된 것으로 안다. 제약사가 이미 급여 사용중인 의약품을 설마 퇴출시키겠느냐고 기대했다면 오판"이라고 말했다. 복지부의 이런 방침은 기등재약 사용량 약가협상 2~3차 협상을 기다리고 있거나 진행 중인 제약사에게는 적지 않은 부담을 안겨줄 것으로 전망된다. 실제 한 제약사 관계자는 "확실한 명분없이 버텼다가는 품목이 통째 사라질 수 있다는 경고 메시지"라고 풀이했다. 한편 이번에 퇴출 결정된 두 개 의약품은 6월 1일자 급여삭제 고시에 반영되며, 재고소진과 요양기관의 원내 사용약이나 처방리스트 교체기간 등을 고려해 6개월간 유예기간이 부여된다.

안태식 교수팀의 '건강보험 수가제도 중장기발전방안' 연구결과에서 도출된 당연지정제 폐지(선택적 계약제)에 대해 보건의료계 관계자들이 우려감을 나타냈다. 지불제도 개편의 고민에서 당연지정제의 근간을 흔드는 것은 문제가 있다는 지적이다. 20일 서울대학교에서 열린 안태식 교수팀의 '건강보험 수가제도 중장기발전방안' 연구결과 공청회 자유토론에서 패널들은 이번 연구결과로 도출된 총액계약제와 함께 당연지정제 폐지에 대한 문제점을 지적했다. 김경자 민주노총 사회공공성위원장은 "총액제 과정상 공급자의 불안감과 저항을 감안해 목표제로 시작해 궁극에 상한제로 가는 것에 대해서는 현실적으로 이해한다"면서 "그러나 지역별 자원의 균형적 발전과 소외층을 없애는 부분에 있어 지역을 넘나드는 소비행태 관리는 어떻게 할 수 있을 지는 문제"라고 지적했다. 당연지정제 폐지와 관련해서 김 위원장은 일정부분 당연지정제도의 근본 의미가 전환된다는 점에서 우려감을 나타냈다. 김 위원장은 "선택적 계약제를 도입하는 순간 이동 기관들의 단위가 생겨나게 되므로 우려가 있다"며 "수준 이하의 의료기관을 재평가하고 있는 상황에서 퇴출에 대한 이유라면 다른 부분으로 고민할 수 있을 것"이라고 밝혔다. 경총 이승용 전문위원도 당연지정제 폐지에 대해 우려감을 표했다. 이 위원은 "지정제에 대한 협상이 결렬될 경우 해당 기관의 진료는 비급여가 되는데 이는 저소득층에 영향을 미치게 될 것"이라며 "도입에 신중을 기해야 할 것"이라고 지적했다. 이충섭 심평원 수가개발단장은 총액제와 관련해 표면적인 일부 부분을 논하는 차원이 아닌 다양한 이해 객체에 대한 일반균형 모형을 제시할 것을 주문했다. 이 단장은 "환자와 의사, 행태, 자원배분 변화, 의사결정을 하는 정부관료, 가입자 단체 등을 종합적으로 분석해 일반균형론에 입각해 체계적으로 제시하는 개편논의가 이뤄져야 한다"고 밝혔다. 이에 권순만 교수는 총액계약제가 지정된 재원 내에서 공급자 간 무한경쟁이 불가피하다는 점에서 당연지정제를 유지하게 되면 질 관리 등 여러 부분에 문제가 있음을 피력했다. 권 교수는 "질 관리 측면에서 보더라도 총액제 하에서 당연지정제 폐지 생각에는 변함이 없다"며 "공단이 공급자를 많이 참여시키도록 노력해야 할 것"이라고 밝혔다.

[건강보험 수가제도 중장기발전방안 공청회] 지속가능한 건강보험 수가제도를 위해 당연지정제를 점진적으로 폐지하고 총액계약제의 제도 수용성을 감안해 초반 목표제(Soft Cap)로 시작해 궁극적으로 상한제(Hard Cap)로 가야한다는 연구결과가 도출됐다. 안태식 교수팀은 20일 오후 3시 서울대학교 보건대학원에서 지난해 말 건강보험공단에 의뢰받은 '건강보험 수가제도 중장기발전방안' 연구결과 공청회를 열고 이 같은 결과를 발표했다. 이번 연구는 안태식 교수의 총괄 하에 ▲환산지수 표준모형 개발 ▲진료비 지불제도 개편 ▲비급여 규모 파악 및 관리방안이 주제로 지정, 경희대 정형록 교수와 서울대 권순만 교수, 충북대 강길원 교수가 각각 연구를 맡았다. 이번 연구에는 당연지정제 폐지와 총액계약제, 비급여 관리의 구체적 실행방안이 포함돼 있어 추후 공급자단체협의회의 거센 반발이 예고된다. ◆건강보험 환산지수 표준모형 개발 = 이번 연구에서는 행위별 수가제도 하에서 의료기관 비효율성을 제고하고 급여와 직접적 연계돼 있는 비급여를 감안한 적정 환산지수를 산출하는 데 그 목적이 있다. 연구팀은 중장기 발전을 목표로 표준모형 개발을 위해 크게 4대 개선방향과 7대 실행과제를 도출했다. 먼저 4대 개선방향으로는 ▲표준자원(원가)에 대한 적절 보상 ▲비급여-급여 상호 결합 일정수준 상호 보조 ▲이해 당사자의 감내할 수 있을 만큼의 경제규모 및 보험자 지불능력 범위 내 수가제도 환산지수 산정(조정) ▲의료기관 특성 반영 유사그룹(군)별 합리적 환산지수 산출이 선정됐다. 이 가운데 비급여-급여가 연관돼 있는 경우 결합된 의료행위로 간주해 적절한 보상을 해야한다는 것이 정형록 교수의 설명이다. 7개 실행과제 추진방향으로는 ▲의료기관 회계분리 ▲경영수지기준 환산지수 모형개발 ▲의료기관 회계정보 신뢰성 제고 ▲표준원가 기반 모형 개발 ▲수가계약 위한 프로세스 재정립 ▲의료기관 종별 유사그룹 기준 세분화 ▲거시지표 활용한 조정률 상한 기준 설정 등의 안이 나왔다. 특히 유사기관의 그룹 세분화와 관련해 정 교수는 "의료기관의 지역별, 특성별 요인을 고려해 환산지수를 조정해 환산지수의 수용성을 제고하고 정책목표를 달성할 수 있다"고 기대했다. ◆진료비 지불제도 개선방안 = 이번 연구에 구체적으로 포함된 주제는 총액계약제다. 진료비 지출에 있어서 현재의 개방형 시스템을 일정한도 내에서 폐쇄형 시스템, 즉 총액계약제로 전환해야 할 재정적 당위성 때문이다. 연구를 맡은 권순만 교수는 "우리나라의 행위별수가제도는 건보재정 증감요인에 따라 수가협상을 진행해 좁은 의미에서의 예산'목표'제라 할 수도 있으나 더 큰 틀에서는 총액의 목표와 총액'상한'제로 도입해야 한다"고 주장했다. 권 교수는 서울과 경기, 인천 27개 국공립병원 시범사업을 시작으로 우리나라 총액계약제의 단계적 도입 모형을 제시했다. 시범사업에 이어 1단계로 전국 단위 부문별 총액목표제, 2단계로 지역별 부문별 총액목표제를 진행한다. 1단계와 2단계 실시 기간에는 DRG 질병군을 확대하고 자발적 참여 시 인센티브를 제공하는 방식으로 제도권 유입을 도모한다. 마지막 3단계에 가서는 지역별 부문별 총액상한제로 DRG를 강제실시하는 방한으로 총액계약제를 완성한다. 권 교수는 요양기관 종별 단계적 도입으로 대만의 방식을 채택해 재정 비중이 비교적 작은 한방과 치과를 시작으로 의원, 병원, 상급, 요양병원 순으로 진행하는 방안을 제시했다. 특히 그는 총액계약제를 실시하면서 선택적 계약제, 즉 당연지정제 폐지에 대해 언급했다. 그는 "점진적으로 계약 해지와 탈퇴 기준을 마련해 단계적으로 실시해야 한다"며 "다만 응급실과 전염병, 희귀난치성 치료는 제외해야 할 것"이라고 밝혔다. ◆비급여 규모 파악 및 관리방안 = 비급여 부문의 연구를 맡은 강길원 교수는 큰 틀에서 ▲청구지급자료 분석 ▲청구 시 비급여 진료비 기재 방식 ▲전수조사 방식의 인터넷 및 전화조사 ▲의료패널조사를 제안했다. 청구지급자료의 경우 법정비급여와 전액본인부담 항목에 한정하고 비급여 코드 표준화를 단계적으로 도입하는 방안도 나왔다. 성격별 관리에서 병실료 차액의 경우 환자의 뜻과 무관하게 차액지불 시 재원일에 따라 단계별로 차감하고 차감액만큼 입원료 상향조정이 필요하다. 선택진료비는 P4P와 연계, 의료기관별 가산률 체계로 전환해 질을 담보한다. 한시적 비급여와 치과 비급여 일부의 경우 급여확대도 담보돼야 한다. 이 밖에도 강 교수는 비용효과가 떨어지는 로봇수술 등의 부분 또는 미용과 성형 등 선택적 서비스에 대한 소비자 정보제공 강화 필요성도 함께 제시했다. 한편 이번 연구와 관련해 공급자단체협의회는 비협조 공동전선을 구축한 바 있어 공청회에 참석하지 않았다.

"이제 환자들이 약사가 주는 약을 그대로 받아가는 시대는 지났다. IT 네트워크로 무장한 소비자들이 직접 알아보고 약국에 가는 시대가 된 것이다." 소셜 네트워크와 스마트폰 등 인터넷 네트워크 IT의 발달로 환자들의 요양기관 이용에 격변이 일어나고 있어 이에 대한 대안을 마련해야 한다는 의견이 제시됐다. 헬스로그 양광모 대표는 20일 오전 공단에서 개최된 금요조찬세미나 100회 특집에서 'IT와 의료, 헬스2.0'을 주제로 IT 시대 보건의료 상황을 진단했다. 양 대표에 따르면 우리나라는 미국 등 선진국에 비해 의료접근성이 용이하기 때문에 아직까지 보건의료분야의 소셜 미디어는 걸음마 단계다. 그러나 이미 확산된 트위터나 페이스북 등 소셜 네트워크와 포털 카페 등을 통해 모인 소비자들은 적극적으로 본인의 질환을 공개하고 활발하게 정보를 공유함에 따라 의약사에 의한 수직적 정보 획득 구조가 변화되고 있다. 양 대표는 "환자들은 이를 통해 정서적 지지를 받고 감정을 순화시키며 의학적 결정 시 경험자들의 조언을 받으면서 네트워크를 더욱 조직화하는 양상을 보이고 있다"면서 "우리보다 접근성이 떨어지는 미국은 정책적으로 이를 적극 활용하고 있다"고 설명했다. 따라서 이 같은 IT 네트워크를 활용한 새로운 모델을 연구하고 잘못된 정보 확산을 막기 위한 정책적 판단이 필요하다는 것이 양 대표의 주장이다. 특히 제약계의 경우 막대한 임상자금이 필요한 부분을 소셜 미디어와 환우 커뮤니티를 활용, 새로운 플랫폼으로 삼아야 한다고 양 대표는 피력했다. 양 대표는 "기존 실험실 또는 병원에서만 이뤄지던 임상을 환자들의 의학적 자료 공개의 장을 만들어 활용한다면 실효성을 거둘 수 있을 것"이라며 "실제 미국의 경우 제약사 후원으로 운영되는 환우 사이트를 통해 이미 2번의 임상논문을 활용한 기록이 있다"고 밝혔다. 그는 "정보의 불균형이 심각한 환자와 의사의 관계에서 이제 환자 간 사례를 주고받으며 합리적 의료소비에 도움을 주고 있다"며 "아직 걸음마 단계이지만 이제 신뢰할 수 있는 정부 운영 사이트에서 긍정적 부분의 성장을 도울 시점"이라고 말했다.

불법 리베이트와 연계된 보험의약품 약가인하가 결정됐다. 리베이트 약가인하 연동제 첫 사례로 최대 인하 폭 20%에 포함된 품목만 43품목에 달한다. 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회는 오늘(19일) 오후 5시까지 회의를 열고 철원지역 공보의 리베이트 사건과 식약청 위해사범중앙조사단 합동조사와 연루된 7개 제약사 총 131품목에 대한 약가인하 결정을 내렸다. 먼저 철원 공보의 리베이트 사건과 연루된 6개사는 D사, Y사, K사, I사, H사, 또다른 H사로 품목별 리베이트가 아닌 자사제품 처방 권유에 해당하며 전체 인하 폭은 최소 0.6%에서 최대 20%에 달한다. 이 가운데 D사, Y사, K사의 37개 품목은 인하 최대치인 20%로 결정났으며 나머지는 0.6%에서 20% 미만으로 확인됐다. 급평위 관계자는 "이들 6개 업체는 특정 품목별 리베이트가 아닌 자사제품 처방 권유를 했다는 특징이 있었다"면서 "기간 내 부당비율로 산식을 적용했다"고 설명했다. 품목별 리베이트로 식약청 위해사범중앙조사단에 의해 적발된 C사의 경우 총 16개 품목 중 6개 품목이 20%, 나머지 10개 품목이 6~20%의 약가인하 철퇴를 맞게 됐다. 이에 대해 이 관계자는 "C사의 경우 제품을 특정지어 리베이트를 한 것으로 확인돼 제품별 처방치와 부당비율을 나눠 산출했다"고 밝혔다. 특히 이번 인하조치는 리베이트 약가연동제가 시행된 이후 처음 적용된 사례로 '유통질서 문란에 관한 약제산정기준'의 단서조항인 분모결정기준 등 산식 적용을 배제했다는 점이 눈에 띄는 대목이다. 급평위 관계자는 "약가인하 폭을 완화시킬 수 있는 단서기전이 있었지만 적용하지 않았다"면서 "이는 범죄 사실을 시인할 만큼 죄가 극명하게 드러난 데다가 당국의 리베이트 척결 의지에 대한 강력한 조치에 따른 결과"라고 부연했다. 이번 결정은 업체 열람과 의견 제출 기한을 포함, 120일 이내 검토기한을 거쳐 급평위에 최종 상정된 후 인하가 단행될 예정이어서 이르면 7월 고시를 거쳐 8월 약가가 인하될 것으로 전망된다. 다만 업체 의견 제출 기한이 주어지더라도 범죄 사실이 극명하고 죄를 시인한 근거가 있다는 점에서 소명은 사실상 불가능하다는 관측이다. 급평위 관계자는 "실제로 철원 공보의 사건의 경우 의사가 죄를 시인했으며 C사 또한 이를 인정한 만큼 검토기한 내 업체가 소명한다 할 지라도 수용은 불가할 것"이라고 내다봤다. 한편 이번 급평위에서는 퇴장방지의약품으로 지정된 기초수액제 47개 품목의 보험상한가를 평균 15% 선에서 인상하기로 결정했다.

"DUR프로그램은 국민 서비스 차원에서 시행하는 것이다. 급여 삭감자료로 활용하지 않는다" 보건복지부 김국일 의료정책과장은 19일 열린 병원약제부서 관리자 연수교육에 참석해 이 같이 밝혔다. 아산병원 김재연 약사는 "정당한 사유를 기재하면 이견없이 진행된다고 하지만 향후 병원 급여 삭감자료로 활용될 것을 우려하는 경우가 많다"며 DUR이 삭감으로 이어지는지에 대해 질문했다. 김 과장은 "복지부는 DUR은 국민 서비스 프로그램이라는 입장이다. 안전문제를 확인하는 용도로 사용해야 하고 약값을 삭감하는 자료로 활용할 생각은 없다"고 못박았다. 그는 이어 "의사협회나 병원협회에서도 우려를 많이하는 부분"이라며 "심평원에도 심사자료로 활용하지 않도록 얘기했고 국민건강 관리 차원에서 활용되는 것이 바람직하다고 생각한다"고 덧붙였다. 또 다른 병원약사는 "(이익이던, 불이익이던)피드백이 없다면 의료진들이 불편을 감수하고 DUR을 사용하겠냐"고 반문했다. 김 과장은 "지금도 법으로 강제하지 않았지만 의원 93%이상, 약국 95%가 DUR 프로그램을 탑재했다"며 "의약사가 국민 건강을 대리한다는 마인드가 이 같은 상황을 만든 것이라고 생각한다"고 밝혔다. 김 과장은 또 "앞으로 DUR에 대한 대국민 홍보에도 박차를 가할 것"이라며 "법적인 강제조항이 없더라도 높은 국민의식이 'DUR을 시행하는 병의원, 그렇지 않은 병의원' 등을 구분할 것"이라고 말했다. 아산병원 송영천 약제팀장은 리베이트 쌍벌제 관련 견본약을 환자에게 투여할 수 있는지에 대해 질문했다. 송 팀장은 "금전적인 여유가 없는 환자들이 있어 의료진에서는 고가약은 견본품을 환자에게 투여하거나 무상제공할 수 있는지 물어오는 경우가 많다"며 "약제팀에서는 금지하고 있다고 답변하지만 관련 법에 대해 명확히 해석하지는 못했다"고 말했다. 이와관련 김 과장은 "샘플은 말 그대로 샘플이기 때문에 환자에게 투여해서 효과를 시험하거나 무상제공할 수 없다"며 "리베이트로 간주한다"고 답변했다. 김 과장은 약대 6년제에 따른 약사배출 공백에 따른 문제에 대해 "인력문제는 민감하고 해법찾기가 어렵다. 병원약사회 등과 의논해서 대책을 마련해야 할 것"이라고 설명했다.