[데일리팜=이탁순 기자] 2023년도 건강보험 보장률은 64.9%로, 전년대비 0.8% 하락한 것으로 나타났다. 의료기관의 비급여 증가가 하락 배경으로 꼽힌다.국민건강보험공단(이사장 정기석)은 '2023년도 건강보험환자 진료비 실태조사' 분석 결과를 발표하면서 이같이 밝혔다.2023년도 총 진료비는 약 133.0조원, 보험자부담금 86.3조원, 비급여 진료비는 20.2조원으로 추정됐다.공단에 따르면, 상급종합& 8231;종합병원& 8231;병원& 8231;의원 등의 비급여 증가로 2023년도 건강보험 보장률은 전년 대비 0.8%p 하락한 64.9%로 나타났다. 상급종합병원은 70.8%(전년비 -0.7%p), 종합병원 66.1%(-1.7%p), 병원 50.2%(-1.2%p), 의원 57.3%(-3.4%p)의 보장률을 나타냈다. 병원은 골수 흡인 농축물 관절강내 주사(’23.7월 신의료기술 고시) 등 신규 비급여 발생과 치료재료 중심의 비급여 증가로 보장률이 전년 대비 하락했다.의원(57.3%, -3.4%p)은 독감 치료주사 및 호흡기질환 검사의 비급여 급증 등으로 보장률이 전년 대비 하락했다는 분석이다.4대 중증질환 보장률은 81.8%로, 전년 대비 0.3%p 상승했다. 4대 중증질환 보장률은 81.8%(+0.3%p), 1인당 중증·고액진료비 상위 30위 내 질환은 80.9%(+0.4%p)의 보장률을 나타냈다. 4대 중증질환 보장률은 암질환(76.3%, +0.6%p)을 중심으로 전년 대비 소폭 상승한 것으로 보인다.1인당 중증·고액진료비 상위 30위 내 질환(백혈병, 췌장암, 림프암 등)의 보장률은 80.9%(+0.4%p), 상위 50위 내 질환(30위 내 질환, 치매, 호흡기 결핵 등)의 보장률은 79.0%(+0.4%p)로 조사됐다. 아동(0~5세)과 노인(65세 이상) 보장률은 각각 67.4%, 69.9%으로 모두 전년 대비 하락했다.0~5세 아동(67.4%, -0.6%p)은 호흡기질환 발생 증가로 관련 비급여 진료 및 비교적 법정 본인부담률이 높은 약국 이용이 증가하여 보장률이 감소했다. 65세 이상 노인(69.9%, -0.5%p) 보장률은 근골격계통 치료재료, 주사료 등의 비급여 사용이 증가하여 전년 대비 감소했다는 분석이다.

[데일리팜=이정환 기자] 보건복지부가 적정 의료 이용·공급체계 구축을 목표로 비급여 관리와 실손보험 개선방안을 의료개혁특별위원회에서 논의하겠다고 17일 밝혔다.올해 최초로 동네 의원급 이상 의료기관까지 비급여 보고제도를 적용하는 만큼, 전체 비급여 진료 90%를 차지하는 비급여에 대해 진료내역을 포함한 실효적 모니터링을 실시할 방침이다.모니터링 결과를 토대로 안전성·효과성·대체가능성 등 환자의 합리적 선택을 지원하기 위한 상세 정보도 공개한다.또 명칭·코드가 표준화되지 않은 일부 비급여는 표준 명칭을 마련하고 사용을 권고, 비급여 관리 투명성을 강화한다.주기적인 의료기술 재평가를 토대로 안전성에 문제가 있는 비급여는 사용을 제한하는 방안을 모색한다.나아가 적정 의료 이용을 위해 금융당국이 실손보험 상품구조와 관리체계를 개선할 수 있게 협업할 방침이다.복지부는 2022년도 건강보험 보장률이 전년도 64.5%에서 65.7%로 1.2%포인트 상승했다고 소개하며 비급여와 실손보험 관리 방향을 공개했다.복지부는 의원급의 경우 비급여 부담률이 전년대비 크게 감소하면서 보장률이 6.2%포인트 상승한 60.7%로 나타나 전체 보장률 상승을 주도했다고 분석했다.다만 요양병원을 중심으로 암환자 비급여 진료가 큰 폭 증가하면서 보장률이 하락, 4대 중증질환 보장률이 80.6%로 전년대비 3.4%포인트 하락했고 1인당 중증·고액 진료비 상위 30위 내 질환 보장률도 79.6%로 전년대비 3%포인트 하락했다.이는 전체 국민의료비에 비급여 진료가 핵심적 역할을 하고 있음을 보여준다는 게 복지부 해석이다.복지부 권병기 필수의료지원관은 "생명과 지역을 살리는 필수의료 혁신을 위해 의료생태계 내 공정한 보상구조를 만들고 의료남용을 방지하는 적정 의료 이용·공급체계 구축이 필요하다"며 "이를 위한 비급여 관리가 중요하다"고 언급했다;이어 "비급여 관리는 의료개혁특위를 통해 의료개혁 4대 과제, 제2차 건강보험에서 제시한 내용을 충실히 논의하고 추진할 것"이라고 덧붙였다.

[데일리팜=이탁순 기자] 2022년 건강보험 보장률이 전년대비 소폭 상승한 것으로 나타났다.국민건강보험공단(이사장 정기석) 2022년도 건강보험환자 진료비 실태조사 분석 결과, 2002년도 건강보험 보장률은 전년대비 1.2% 상승한 65.7%로 나타났다.또, 비급여 본인부담률은 14.6%로 전년 대비 1.0%p 감소했다.2022년도 건강보험환자의 비급여를 포함한 총 진료비는 약 120.6조로, 그중 보험자부담금은 79.2조, 법정 본인부담금은 23.7조, 비급여 진료비는 17.6조로 추정된다.2022년은 보험자부담금이 전년 대비 10.5% 증가한 반면, 비급여 진료비는 1.8% 증가해 건강보험 보장률(65.7%, +1.2%p)이 전년 대비 상승했다는 설명이다.2020년에는 코로나19 영향으로 의료 이용이 크게 감소하면서 선택적 속성이 큰 비급여 진료도 감소했으며, 2021년에는 의료 이용이 예전 수준을 회복하고, 실손보험 이용 등으로 인해 비급여 진료가 증가(백내장 수술의 다초점렌즈 사용 등)해 2021년도 보장률이 감소했다는 설명이다.하지만 2022년에는 공단부담금은 증가한 반면, 백내장 관련한 실손보험 지급기준 강화 등에 기인한 의원급 중심의 비급여 진료 증가폭 감소로 건강보험 보장률이 전년 대비 상승했다. 요양기관 종별로는 상급종합, 종합병원, 의원의 보장률이 상승하고, 병원, 요양병원의 보장률은 하락했다.4대 중증질환(80.6%, -3.4%p) 중 심장질환(89.4%, +1.0%p)을 제외한 암(75.0%, -5.2%p), 뇌혈관(88.0%, -0.3%p), 희귀& 8231;중증난치(87.7%, -1.4%p) 질환 모두 보장률이 전년 대비 하락했다.4대 중증질환 보장률을 요양기관 종별로 살펴보면, 진료비 비중이 가장 높은 상급종합병원(83.1%, 전년동)은 전년 수준을 유지한 반면, 병원(63.2%, -15.8%p)과 요양병원(53.1%, -10.4%p) 보장률이 크게 하락했다.1인당 중증·고액진료비 상위 30위 내 질환(백혈병, 췌장암, 림프암 등)의 보장률은 79.6%(-3.0%p), 상위 50위 내 질환(30위 내 질환 및 치매, 호흡기 결핵 등)의 보장률은 77.8%(-2.5%p)로 나타났다.인구& 8231;사회학적 특성별로 살펴보면, 65세 이상 보장률은 0.1%p 상승했고, 0~5세 아동 보장률은 3.0%p 하락했다.65세 이상 노인(70.4%, +0.1%p)의 경우 앞서 언급한 백내장 수술 감소의 영향으로 비급여 본인부담률이 감소하면서 보장률이 소폭 증가했다는 설명이다.0~5세 아동(68.0%, -3.0%p)은 종합병원과 의원의 비급여 본인부담률과 병원급 이상의 법정 본인부담률 증가로 보장률이 감소했다.소득계층별 건강보험 보장률(본인부담상한제 효과 포함)을 살펴보면, 모든 소득 분위의 보장률이 전년 대비 증가했으며, 상위소득분위 보장률보다 하위소득분위 보장률이 높았다. 본인부담상한제의 효과도 하위소득분위에서 더 크게 나타났다.공단은 이번 중증& 8231;고액진료비 질환 보장률 하락의 원인이 된 비급여를 관리하기 위해 정보공개 강화, 선택적 속성이 큰 비급여 집중 관리, 공사보험연계를 통한 비급여 관리 등 합리적 비급여 이용·공급 유도 정책을 복지부와 협의해 추진할 예정이라고 밝혔다.작년 병원급부터 시작된 비급여 보고제도를 올해는 의원급까지 확대 시행하고 보고항목을 2023년 594개에서 2024년 1068개로 확대해 비급여의 상세 진료 변화 양상을 지속적으로 조사& 8231;분석할 계획이다.또한 의료인과 의료소비자가 의학적으로 필요한 비급여 항목을 명확히 알 수 있도록 비급여 목록 정비와 표준화도 지속적으로 추진해나갈 예정이다.

PN성분의 관절강주사는 물리적 수복과 높은 탄성을 유지해 무릎 연골 마찰을 줄여 준다. [데일리팜=노병철 기자] PN(폴리뉴클레오티드나트륨)성분 관절강주사제 선별급여 행정예고가 조만간 발표될 전망이다.관련업계에 따르면 보건당국은 수주 내 PN제제 관절강주사제 생애주기 1회 급여제한 조치를 단행할 예정이다.이는 치료 개시 시점부터 6개월까지 1~5회까지만 건강보험 본인부담률(90%)을 인정해 주고, 이후부터는 보장률 0%를 적용하겠다는 것으로 해당 제약사들에게는 사형선고나 다름없다.여기에 더해 건강보험심사평가원과 보건복지부는 지난해 초부터 9월까지 적합성평가위원회·치료재료전문평가위원회를 열고, 본인부담률을 기존 80→90%로 상향키로 의견을 모은 바 있다.20여개 제조·판매사 입장에서는 '본인부담률 상향'에 대해서는 수용적 입장을 보이고 있지만 '투여 제한'이라는 시장퇴출 조치에 대해서는 즉각적인 법적 대응을 취할 것으로 보인다.그동안 우리나라 (행정)법원은 심평원·복지부의 감내하기 어려운 급여삭제·약가인하 등의 행정집행에 대해 중대하고 심각한 물질·경제·정신적 피해가 예견되는 경우 집행정지 가처분 신청을 받아들여 왔다.주목되는 점은 법적 구속력을 가지는 시점이 고시 전이라 하더라도 행정예고 발표 즉시에도 법원의 집행정지 가처분 신청이 가능하고, 인용 사례도 상당하다.법조계 상당수 의견도 '이번 PN제제 급여제한 행정예고는 고시 발효를 목적으로 하고 있음이 분명하고, 800~1000억원대 관절강주사제 시장의 막대한 시장 훼손과 환자 치료 복지 그리고 의사의 치료·처방권에 대한 월권적 제한 등이 정상 참작될 것'으로 보고 있다.지난해 8·9월경 이슈로 떠오른 PN제제 급여제한은 12월 안에 건정심 상정·고시가 유력했지만 임상적 유용·타당성 그리고 비용효과성 등을 근거로 한 제약사들의 의견서가 전달됨에 따라 급제동이 걸렸다.업계·법조계 역시 동아ST 스티렌정 선례에 근거해 PN제제 관절강주사제 역시 향후 2~3년 내 유효성 확보와 관련한 조건부 임상을 제시할 가능성이 높을 것으로 점쳤다.하지만 심평원·보건복지부의 상식을 깬 이번 행정예고 관측은 불필요한 행정력 낭비와 소송에 따른 혈세의 공중분해에 불과하다는 의견이 팽배하다.해당 기업 역시 이번 행정집행에 대응키 위한 법률대리인 수임비 지출은 성장에 방해만 될 뿐이다.2~3년 간 조건부임상 결정만 내렸어도 이같은 막대한 경제적 손실을 충분히 막을 수 있기 때문이다.PN제제 등 신의료기술 건강보험 급여 제품은 유사 비급여 제품에 대한 무분별한 진료수가 상한 폭을 제한하는 적극적인 환자 배려 품목으로 건보재정 절감효과도 기대할 수 있다.다시 말해 민간 실손보험의 발달로 본인부담금은 최소화할 수 있고, 국가건보재정 손실도 등재 의약품 대비 1/4 수준으로 일석이조의 효과를 누릴 수 있다.PN제제 급여제한 행정조치가 조만간 실행을 앞두고 있는 상황에서 향후 법원의 이에 대한 법적 판단과 임상을 통한 약물 유용성 확보에 관심이 주목된다.

[데일리팜=강혜경 기자] 국민건강보험공단이 약국과 상급종합병원, 종합병원, 의원, 치과병원, 한의원 등을 대상으로 진료비 실태조사를 예고했다.진료비 실태조사는 통계청에서 관리하고 있는 국가승인통계 '건강보험 보장률' 산출을 위해 2005년부터 매년 실시하고 있는 조사로, 건강보험환자가 치료목적으로 요양기관에 방문해 발생한 전체 진료비(비급여 포함) 중 건강보험에서 부담하는 공단부담금을 파악하고 향후 정책을 수립하는 근거자료로 활용된다.조사대상은 전국의 모든 의료기관 및 약국을 대상으로 표본 추출전문가가 설계한 추출 방법을 이용해 선정, 2600여개 기관이 표본으로 선정됐다.대한약사회는 시도약사회를 통해 "조사대상으로 선정된 약국의 문의시 적극 협조해 달라"며 "자료제출 대상 약국에는 보건복지부와 국민건강보험공단에서 직접 협조요청 공문을 발송한 후 실태조사를 실시할 예정"이라고 안내했다.약국에서는 2023년 6월과 12월 조제료 내역 및 상세내역(2개월분)을 제출하면 된다.이때 대상환자는 건강보험환자 및 의료급여·자동차보험·산재보험·일반환자 등으로 처방조제 또는 직접조제(의약분업 예외일 경우)를 위해 약국을 방문한 모든 이용자가 되며, 동일인이 여러 번 방문한 경우 일자별로 작성하면 된다. 단 일반의약품 및 의약외품을 구입·방문한 경우는 제외된다.대상 약제비는 비급여를 포함, 전체 약제비를 대상으로 하며 급여내역의 각 항목 금액은 본인부담금, 공단부담금, 전액본인부담금으로 구분해 작성한다.제출은 청구 업체에 자료 생성 방법을 문의한 후 생성한 파일(.txt)을 요양기관정보마당-진료비실태-조사자료 송신에서 제출하면 된다.공단은 "제출된 자료는 개인정보보호법 제3조 및 통계법 제33조에 따라 진료비 실태조사 외 목적으로 사용되지 않으며, 자료제출 기관에는 인센티브를 제공할 예정"이라고 설명했다.

박민수 복지부 제2차관 [데일리팜=이정환 기자] 보건복지부가 지난 1일 윤석열 대통령과 함께 공표한 필수의료 정책 패키지를 뒷받침하게 될 재정 방침인 '제2차 국민건강보험 종합계획'을 4일 공표했다.큰 틀에서 복지부는 필수·지역의료 강화 성과를 낸 의료기관 등 요양기관과 필수의약품·국민보건·국가경제 발전에 기여한 제약사 등 기업에게 국민건강보험 내 10조원 규모 재원을 발라내 만든 경제적 혜택을 주겠다고 약속했다.이를 위해 행위별 수가 단일 구조를 전면 개편하고 공공정책 수가를 도입, 소외된 필수·지역의료 타깃 지불제도 혁신에 드라이브를 거는 동시에 국립대병원 등 거점기관을 축으로 지역 의료기관 간 연계·협력 시 수가를 지원하는 등 네트워크도 구축한다는 비전이다.연간 의료이용이 현저히 적은 국민에게는 전년 납부 보험료를 기준으로 '건보 바우처'를 지급하고, 혼합진료 금지 원칙과 퇴출 기전 마련으로 비급여 진료를 강하게 관리한다.필수의약품 공급망 강화와 효과를 입증한 의약품을 만든 제약사는 신속한 건보급여 등재로 환자 접근성을 확대하는 혜택과 함께 국민보건·건보 지속성·국가 경제 발전에 기여한 제약사에게는 약가를 우대해 주기로 했다.이날 박민수 복지부 제2차관은 국민건강보험법을 근거로 건강보험정책심의위원회 논의를 거쳐 만든 2차 건보종합계획을 직접 발표했다.올해부터 2028년까지 향후 5년간 시행될 이번 2차 건보종합계획은 지난해 6월 초안 작업을 마치고 9월 발표가 예상됐지만, 필수의료 정책과 혁신가치 반영 약가제도 개편안 등이 새로 마련되면서 공개가 늦어졌다.복지부는 건보계획 발표를 하면서도 지역·필수의료 공백 문제과 필수의약품 부족 사태를 조명했다. 아울러 인구 고령화, 저출산으로 인한 건보 지속가능성 우려도 갈수록 커지고 있다고 말했다.그런데도 종전 건보정책이 보장률 제고에 편중돼 ▲수도권·대형병원 쏠림에 따른 지역의료 공백 ▲진료량 감소·보상수준 불균형으로 인한 필수의료 기피 ▲본인부담 감소로 불필요한 의료이용 증가 등 건보 지불제도의 구조적 문제를 악화했다고 지적했다.이에 복지부는 이번 계획에서 건보 체계의 근본적인 체질을 개선·전환해 현재 세대와 미래 세대가 건보 혜택을 공평히 누리면서도 지속 가능하게 건보제도를 운영하기 위한 방안을 담았다고 강조했다.◆건보지불제 개혁=복지부는 의료서비스의 적정 공급과 정당한 보상을 위해 건보 지불제도 개혁에 나선다. 종별 환산지수 계약에 따른 행위별 수가의 일괄 인상 구조를 탈피하고 필수의료 등 지금껏 저평가된 항목을 타깃으로 집중 인상하는 수가 결정구조를 개편한다는 의미다.이를 위해 복지부는 예상 수입 등을 고려해 매년 보험재정에서 감당할 수 있는 지출목표를 제시한다. 이후 근거를 기반으로 신속한 수가 조정을 위해 매 1년 단위 의료비용 분석조사를 실시한다.의료비용 분석조사 결과에서 저평가 항목으로 지정된 대상은 상대가치-환산지수 연계·조정 등 수가 개선에 나선다. 고평가 항목은 수가를 동결하는 게 원칙이다.공공정책수가도 도입한다. 의료행위 난이도·위험도·시급성, 의료진 숙련도, 당직·대기시간, 지역격차 등 기존 행위별 수가 산정 시 충분히 반영하지 못했던 부분을 보완하는 수단이다.지금은 상대가치점수에 환산지수를 곱해 수가를 산정하지만, 개선된 이후에는 상대가치점수에 환산지수를 곱한 값에 보완형 공공정책수가를 더한다.행위별 수가 틀을 깨기 위해 진료량보다는 의료 질·성과 달성에 따라 차등 보상을 제공하는 대안적 지불제 도입도 추진한다.지불제도 개혁을 위한 모형을 개발하고 시범사업 등을 지원하기 위해 건보 혁신계정을 도입하고 심사·평가도 성과 중심 통합적 체계로 전환한다.◆의료서비스 지원체계 개선=국립대병원 등 거점기관을 중심으로 지역 의료기관 간 연계·협력을 강화해 생애·질병 단계별로 필요한 의료를 적시 제공할 수 있는 전달체계를 구축한다.연간 의료 이용이 현저히 적은 가입자에게 전년 납부 보험료 10%를 바우처로 지원한다. 한도는 연간 12만원이다.건강생활실천지원금 지원 대상도 늘려 자기 주도적 건강관리 혜택을 확대한다.맞춤형 건강검진, 다제약물 관리 등 만성질환에 대한 포괄적 관리체계를 구축하고 정신·여성·아동 건강관리 서비스 확대와 노년층 욕구에 부합하는 거주지 중심 생애말기 의료 지원을 추진하는 등 예방과 통합적 건강관리 지원도 강화한다. 본인부담상한제와 재난적 의료비 지원을 계속 확대하고 보험료 체납에 따른 급여 제한을 최소화하는 등 취약계층을 위한 의료안전망을 개선한다.생존을 위협하는 암, 희귀난치질환 등 약제비 부담을 계속 완화하고 급성기 환자 간병 부담 완화를 위해 간호·간병 통합서비스를 확대하는 등 과도한 의료비 부담을 방지하는 대책도 세운다.◆건보재정 효율화=복지부는 의료남용을 철저히 차단하고 국민과 국가가 부담할 수 있는 범위 안에서 건보재정 효율화에 나선다.환자에게 불리한 비급여 선택 방지를 위해 비급여 진료 정보를 충분히 제공하고 금융위원회화 협력해 실손보험 개선체계 구축에 나선다.비급여 명칭·분류코드는 표준화해 비급여 목록을 마련하고 항목별 권장가격을 제시하는 방안도 검토한다.도수치료, 백내장 수술 등 비중증 과잉 비급여 진료는 급여·비급여 혼합진료 금지 적용을 추진하고, 재평가를 통해 비급여 진료도 퇴출 기전을 마련해 비급여 관리를 대폭 강화한다.OECD 평균보다 현저히 많은 병상과 장비 수 적정 관리와 함께 현명한 선택 캠페인 일환으로 적정의료 목록을 보급해 의료서비스 과잉 공급도 막는다.우리나라 연간 외래이용횟수가 OECD 평균의 3배 수준으로 높은 점을 감안해 분기별 의료 이용량과 의료비 지출 알림서비스를 제공하고 과다 이용 시 본인부담을 높이는 등 합리적 의료 이용을 유도한다.기존 급여 항목 재평가를 주기적으로 실시해 의학적 효과나 경제성이 떨어지는 항목은 가격을 조정하거나 퇴출하는 기전을 확립한다.지역가입자의 재산보험료 축소, 피부양자 제도 개선 등 보험료 부담 공정성·형평성 제고를 위한 소득 중심 부과체계 개편은 계속 이어 간다.유튜버 등 새로운 형태의 소득에 대한 보험료 부과방식을 검토하고 일시 납부, 소득 발생-보험료 부과 간 시차 최소화 등으로 납부 편의를 개선한다.재정지표 공개 확대와 국회보고 절차를 강화하는 등 보다 투명하고 신뢰도 높은 보험재정 운영·관리 체계도 마련한다.◆필수약 안정공급·치료기회 확대=의료 혁신으로 필수약 공급체계 선진화와 혁신신약 환자 접근성 확대 정책도 편다.복지부는 코로나19, 러시아-우크라이나 전쟁 등 외부 요인이 야기한 글로벌 공급망 위기 시에도 보건안보 유지를 위해 필수약 등 안정 공급 체계 확보가 중요하다는 입장이다.필수약 안정 공급을 위해 국산 원료 사용을 유도하고 국내 생산 기반시설(인프라) 유지를 위해 약가를 우대하는 등 다각적 지원책을 세울 계획이다.현재 치료법이 없는 질환의 치료 기회를 열어주거나, 기존 치료법 대비 현저히 효과가 우수한 혁신적 의료기술은 등재기간을 단축하고 경제성 평가를 완화하며 가격을 우대해 신속 도입될 수 있게 한다.특히 연구개발(R&D) 투자, 필수의약품 공급, 일자리 창출 등으로 보건의료 혁신을 주도하고 안정 공급망 구축에 기여한 기업에 가격 우대 등 혜택을 제공하는 방안을 검토한다.개인정보 보호를 확실히 하면서도 공익적·과학적 연구와 자기 주도 건강관리를 위한 건강보험 데이터 개방·활용은 확대해 보건의료 혁신을 선도한다.박민수 복지부 제2차관은 "이번 계획으로 꼭 필요한 의료를 튼튼히 보장하고, 합리적으로 가격을 조정해 의료 공급을 정상화한다"며 "불필요한 의료쇼핑 등 의료 남용은 줄이고, 안정적인 공급망과 의료혁신 지원체계를 구축해, 미래에도 계속 누릴 수 있는 건강보험 기반을 마련할 것"이라고 힘을 줬다.박민수 차관은 "국민이 적정하게 받고 있는 건보 혜택을 계속 지원하고, 필수의료 등 국민의 생명·건강과 직결되나 충분히 공급되지 못하고 있는 영역에는 5년간 10조원 이상을 집중 지원하겠다"며 "이를 통해 지난 1일 발표된 필수의료 정책 패키지를 포함, 그간 필수의료 대책이 안정적 재정 지원하에 차질 없이 추진될 수 있도록 최선을 다하겠다"고 전했다.