[데일리팜=이정환 기자] 보건복지부와 건강보험심사평가원이 국정감사 현장에서 제약사 예측 가능성 향상을 목표로 신약·제네릭 약가인하 등 사후관리 제도 적용 시점 등을 통합하겠다고 약속했다. 복지부와 심평원은 약가 사후관리 개선을 위한 구체적인 정책을 내부 협의중으로, 4개에 달하는 약가인하 기전을 합리적으로 조정·선진화한다는 방침이다. 17일 이중규 복지부 건강보험국장과 강중구 건강보험심사평가원장은 건보공단·심평원 국정감사장에서 한지아 국민의힘 의원 질의에 이같이 답변했다. 한지아 의원은 국내 약가 사후관리 제도 시행 시기가 제각기 달라 제약사들의 약가인하 예측가능성을 크게 떨어 뜨린다고 꼬집었다. 한 의원은 "사용량-약가 연동협상, 실거래가 조사 약가인하, 급여적정성 재평가 등 제도 주기와 시행시기가 모두 다르다"며 "그렇다 보니 기업이 약가가 갑자기 인하되고 약가 변동 예측가능성이 떨어진다는 얘기를 많이 한다"고 지적했다. 그러면서 "바이오제약산업은 굉장히 중요하기 때문에 어느정도 통합할 수 있는 부분은 통합해야 한다. 불규칙적인 약가인하로 인한 업계 혼란을 줄이고 재정누수를 절감할 수 있다"며 "재정과 산업을 조화하고 육성할 수 있게 재정립하는 게 중요하다. 특히 사용량-약가 연동 협상과 실거래가 약가인하 정도는 사실상 통합해서 갈 수도 있다고 본다"고 강조했다. 이중규 국장과 강중구 심평원장은 한 의원 지적에 동의하고 개선안을 조만간 마련해 시행하겠다고 했다. 이중규 국장은 "약가 사후관리 부분은 복지부가 제도개선을 검토하고 있다"며 "복지부가 약가는 사후관리하지만, 제약계가 예측 가능할 수 있도록 하는 방안을 검토해 마련하고 국회에 보고드리겠다"고 피력했다. 강중구 원장도 "약 사후관리 기전이 한 4가지정도 있다"면서 "한 의원님이 지적하신 실거래가 약가인하는 시기적으로 잘 맞도록(통합하도록) 협의하겠다"고 답변했다.

[데일리팜=정흥준 기자] 자본을 가진 일부 약사나 업체가 여러 약국 운영에 개입하는 소위 ‘네트워크약국’에 대한 규제 방안 마련이 시급하다. 문어발식 약국이 확산될 경우, 편법적 운영을 통한 보험재정 낭비 문제가 도마 위에 오를 수 있다. 약사사회 뜨거운 이슈인 창고형약국을 바라보는 약사들의 우려에도 네트워크 운영에 대한 걱정이 깔려있다. 대자본을 중심으로 한 대형 네트워크약국이 늘어나지 않도록 제동이 필요하다는 것이다. 올해 인천지방검찰청이 네트워크 약국 관련 수사에서 불기소 종결한 건을 두고 우려의 목소리는 더욱 커졌다. 서영석 더불어민주당 의원은 지난 9월 이 같은 내용이 담긴 약사법 개정안을 대표 발의했다. 주요 골자는 약사법 제21조1항에 ‘약사 또는 한약사는 하나의 약국만을 개설할 수 있다’고 제한을 둔 문구를 ‘개설·운영’으로 보완하는 내용이다. 경찰 수사와 검찰 불기소까지 이어진 과정에서도 약국 개설이 아닌 운영에 불과하다는 논리가 나왔는데, 그 배경에 약사법의 허점이 있었다는 지적도 있었다. 발의된 법안은 1인 1개소를 제한하고 있는 의료법과 규정 조항을 동일하게 적용하자는 취지다. 의료법 제33조 8항에서도 ‘의료인은 어떠한 명목으로도 둘 이상의 의료기관을 개설·운영할 수 없다’고 명시하고 있다. 사실상 ‘중복개설’로 판단될 수 있는 복수의 약국 운영 방식을 제한할 수 있는 최소한의 규정 마련인 셈이다. 의료기관과 마찬가지로 약국에도 동일한 규정을 마련하는 것이기 때문에 보완 개정을 두고 큰 이견은 없을 것으로 예상한다. 물론 복수의 약국이 동일한 약사나 업체의 자본으로 운영되고 있다는 걸 조사해 밝히는 것은 또 다른 문제다. 다만, 실질적으로 운영자가 같은 기관에 대한 적극적 행정조치가 이뤄지기 위해서는 법적 근거가 필요한 상황이다. 법망의 빈틈을 악용한 기형적 약국 운영을 막기에 약사법은 낡았고, 이제라도 법 개정을 통해 보험재정을 갉아먹는 문제를 점검해야 할 때다. 내년 건보재정 적자 전환으로 여러 제도적 보완책이 언급되는 상황에서 편법에 낭비되는 재정누수도 함께 틀어막을 필요가 있다.

[데일리팜=정흥준 기자] 사무장병원과 면허대여약국으로 발생하는 건강보험 재정누수를 줄이기 위한 대책 마련이 필요하다. 필요하다면 건강보험공단 특사경 도입을 논의해야 할 때고, 이를 통해 어떤 실익이 있을 것인지를 구체적으로 검토해야 한다. 국회예산정책처가 17일 발간한 ‘2025 국정감사 공공기관 현황과 이슈’에 따르면 사무장병원과 면허대여약국 등 불법개설기관에 대한 재정 누수는 심각한 상황이다. 지난 2020년부터 2025년까지 환수결정 금액은 9214억1100만원이었지만, 그 중 실제 징수된 금액은 974억2600만원으로 10.57%에 그쳤다. 5년 6개월간 건보 재정 8239억 8500만원이 환수되지 않았다는 의미다. 징수율 저조 원인은 체납자의 70% 이상이 무재산자이고, 경찰 수사기간이 길어지는 동안 재산을 은닉·처분하는 등 채권 확보의 어려움을 꼽고 있다. 유재산자도 선순위 채권이 있거나 고액 환수에 따른 납부회피 시도를 원인으로 지적하고 있다. 적발 시 행정소송으로 이어지는 경우도 많다. 하지만 승소율은 23.5%에 불과하고, 패소율과 소취하율이 63%로 높다. 불법개설 병원·약국 4곳 중 3곳은 적발 후에도 소송을 통해 빠져나가고 있는 셈이다. 검찰불기소나 법원 무죄 판결 등의 이유로 공단이 행정처분을 취소하면서 소송도 같이 취하되는 사례들이다. 증거 불충분에도 환수 결정을 한 것으로 보고 있어 예산정책처 발간 자료에서도 초동 조사의 철저함과 증거 확보 역량을 강화할 필요가 있다고 보고 있다. 이를 위해 공단에 수사권한을 부여하는 특별사법경찰제도 도입 논의가 있다는 설명이다. 22대 국회에서는 전진숙 더불어민주당 의원이 사무장병원과 면대약국 수사기간을 단축하기 위한 특사경 법안을 발의한 바 있다. 새 정부와 부처에서도 특사경 도입의 필요성에 대해서는 공감하고 있다. 다만, 공단에 특사경을 도입했을 때 경찰 수사의뢰를 할 때와 달리 얼마나 수사기간이 단축될 것인지, 행정소송 승소율을 얼마나 높일 수 있을 것인지 검토해야 한다. 수사기간이 길어지고 초동 조사와 증거 확보의 역량 부족이 공단 특사경 도입으로 개선될 수 있다는 판단이 들었을 때 법제화에도 힘이 실릴 수 있다. 사법경찰 도입에 따른 부작용 우려를 해소하고, 특사경 도입 규모를 정하는 문제 등도 구체화할 수 있다.

[데일리팜=정흥준 기자] 정부가 지난 2020년부터 올해까지 면허대여 등 불법개설 의심약국 471곳을 조사하고, 그 중 69곳을 검찰 송치했다. 작년 약국 조사 건수는 122곳으로 지난 2020년 대비 4.7배 증가했다. 조사 후 수사의뢰가 진행된 약국은 102곳으로 전년 대비 2배 이상 늘었다. 다만, 작년 경찰 수사의뢰가 진행된 2건 중 1건은 여전히 수사가 진행 중으로 검찰 송치·환수 결정이 더디게 진행되고 있었다. 22일 국민건강보험공단(이하 공단)에 따르면, 지난 2020년부터 올해 8월까지 조사를 진행한 약국은 총 471곳이다. 공단은 6년간 행정조사와 추가확인을 거쳐 471개 약국 중 363곳의 위법성을 확인했다. 적발금액으로 보면 4조3458억원 규모다. 조사기관 수는 매년 완만한 상승세를 보였다. 2020년 26곳이었던 약국 조사 건수는 2021년 84곳, 2022년 102곳으로 늘었다. 2023년 76곳으로 주춤하다가 작년 122곳으로 증가했다. 작년 7월 약사법 시행령 개정으로 공단의 불법개설기관 실태조사 업무는 법적 근거가 마련된 바 있다. 그동안에도 복지부로부터 실태조사 업무를 위탁받아 왔지만 작년 개정안에 처음으로 명시했다. 공단은 올해 8월까지도 61개 약국을 조사했고, 정당함을 소명한 17개 약국과 폐업 약국 3곳을 제외한 41곳을 적발했다. 그 중 25곳에 대해서는 수사의뢰가 이뤄진 상태다. 아직 3~4분기가 남아있는 것을 고려하면 올해 불법개설 의심약국 조사는 100곳을 넘길 것으로 보인다. 꾸준한 불법개설 조사에도 불구하고 적발 후 낮은 환수율은 해소해야 할 문제다. 지난 17일 국회예산정책처가 발간한 ‘2025 국정감사 공공기관 현황과 이슈’에 따르면 2020~2025년 환수결정된 면허대여 약국과 사무장병원 중 10.57%만 징수가 이뤄졌다. 작년 환수금액이 2101억으로 대폭 증가했지만 여전히 징수율은 9.09%로 재정누수가 심화되고 있다는 지적이다. 낮은 환수율의 이유로는 경찰 수사기간이 길어지는 동안 재산을 은닉, 처분하는 등 채권확보가 어렵다는 점을 꼽았다. 공단 특사경 권한 부여가 필요하다는 주장을 뒷받침해왔던 이유이기도 하다. 공단 특사경 도입은 새 정부 국정과제에도 포함된 이슈다. 지난 8월 복지부가 국회 복지위에 제출한 업무 추진 현황에서도 공단 특사경 도입을 통한 면대약국, 사무장병원 단속 강화가 포함돼 있었다. 건강보험 재정 부담 악화는 지속적으로 문제시 되고 있기 때문에 향후 공단 특사경 도입에 힘이 실릴 전망이다.

[데일리팜=이탁순 기자] 국민건강보험노동조합이 선진국 수준의 약가제도와 유통구조 개선으로 의약품 리베이트를 발본색원해야 한다고 강조했다. 그러면서 성분명 처방 통한 대체조제 도입을 주장했다. 지난 18일 한 의약품 도매업체가 유령법인 설립을 통해 배당금을 지급하는 방식의 신종수법으로 종합병원 3곳에 약 50억원의 불법 리베이트를 제공한 사실이 검찰 수사에 의해 밝혀졌다. 건보노조는 "불법 리베이트와 입찰담합 등으로 부풀려진 의약품 비용은 고스란히 국민 의료비 부담으로 전가되고, 불필요한 과다 의약품 처방까지 이어져 국민들의 건강과 생명에도 심각한 악영향을 미치고 있다"면서 "이는 건강보험 재정누수의 주요 요인으로 작용하여 결국, 국민과 기업의 건강보험료 부담가중으로 이어질 수밖에 없다"고 밝혔다. 현행 의료법(제23조의5), 약사법(제47조) 등은 의료인 리베이트 제공을 엄격히 금지하고 있다. 그럼에도 지난 7월 경찰청 국가수사본부는 '불법 리베이트 및 공직자 부패비리 특별단속'을 통해 의료·의약분야 597명을 불법 리베이트 혐의로 적발했다고 밝혔다. 리베이트 쌍벌제를 도입한지 15년이 지났음에도 의료계의 불법 리베이트가 여전히 만연함을 보여주는 수사결과였다. 최근 의료계의 불법 리베이트는 검경 등 수사당국의 제한된 인력으로 발생하는 수사 사각지대를 악용한 학술지원, 컨설팅 등 보다 우회적이고 진화된 방법을 통해 단속을 교묘히 피해 가고 있다는 게 건보노조의 진단이다. 도매업체와 의료기관 사이에 또 하나의 유통과정으로 '간접납품업체(이하 간납업체)'가 개입하는 경우도 있으며, 의료법상 1인 1개소 원칙(중복개설 금지)를 피하기 위해 의료인 가족 등 명의로 간납업체를 운영하며 독점적 지위를 이용해 의약품 공급업체에는 납품가격 후려치기 등 횡포를 통해 폭리의 중간마진을 취하고 의료인에게는 불법 리베이트를 제공하는 경우도 있다는 것. 최근 경제협력개발기구(OECD)는 '보건통계 2025'에서 우리나라 의약품비가 OECD회원국 평균보다 47% 높은 것으로 발표했다. 건보노조는 "매년 반복되고 있는 의약품 불법 리베이트의 악순환을 끊기 위해서는 단속과 처벌만으로는 부족하다"며 "정부입찰제와 개별 약가협상 등 공급자 간 가격 경쟁을 통한 약가인하 또는 참조가격제와 같은 가격 탄력적 제도 등 약가제도와 유통구조 개선이 근본적 해법이며, 동시에 해외의 의약분업 사례에서 대다수 선진 국가들이 시행하고 있거나 권장하고 있는 상품명처방과 성분명처방의 대체조제가 활성화돼야 한다"고 주장했다. 그러면서 스페인의 예를 들었다. 우리나라와 비슷한 인구수를 보유한 스페인은 국제일반명(International Nonproprietary Name, INN)을 통한 대체조제로 매년 2억유로(2017년기준, 대체조제율 53%)를 절감하고 있다는 것. 우리나라의 경우도 성분명처방을 통한 대체조제 도입시 연간 최소 5000억원 이상의 건강보험 재정절감 효과가 예상된다고 건보노조는 밝혔다. 건보노조는 "건강보험 재정을 위협하는 의약품 리베이트 근절을 위해 약가제도와 의약품 유통구조 개선을 위한 사전적이고 체계적인 관리전략을 수립해 뜻을 함께하는 노동시민사회단체와 공동전선을 펼칠 것"이라고 밝혔다. 그러면서 "국민주권정부와 국회도 의약품 불법 리베이트 근절을 위한 법과 제도개선에 적극 나서야 한다"며 "세계최고 수준의 의약품 비용을 지불하는 국민들에게 의약품 불법 리베이트로 인한 '검은 뒷돈'까지 더 이상 국민 부담으로 전가시켜서는 안 되기 때문"이라고 전했다. 국민 의료비부담을 가중시키고 건강보험제도 지속발전을 저해하는 의약품 리베이트, 선진국 수준의 약가제도와 유통구조 개선으로 발본색원해야 한다는 것이다.

[데일리팜=이탁순 기자] 국민건강보험공단(이사장 정기석)은 지난 7일 '2025년도 제1차 건강보험 신고 포상심의위원회'를 개최하고, 요양급여비용을 거짓·부당하게 청구한 10개 요양기관 제보자에게 총 17억2천만 원의 포상금을 지급하기로 의결했다고 밝혔다. 내부종사자 등의 제보로 10개 기관에서 거짓·부당청구로 적발된 금액은 총 232억 5천만 원에 달하며, 이날 의결한 포상금 중 최고금액은 16억원으로 비의료인이 의료인의 면허를 빌리거나, 비영리법인을 거짓서류로 인가받아 요양기관을 개설·운영하는 불법개설기관, 속칭 사무장병원이었다. 포상금 최고금액이 지급된 사례를 보면, 개인 사업장을 운영하던 A씨는 사업이 어려워지자, 의사인 친인척 B씨 명의로 사무장 병원을 차리고 병원 수익금을 부친의 대출이자, 딸의 차량할부금, 카드대금 등에 사적으로 사용했다. 이후 A씨는 B씨와 병원 운영에 불화가 생기자, 내연관계인 C씨와 또 다시 사무장 병원을 개설하고, 본인과 C씨의 임금으로 연봉 1억 8천만 원을 주기로 하는 등 병원 수익을 사적 편취에 사용했다. 사무장병원을 운영하며 부당하게 편취한 금액은 무려 211억원에 이른다. '건강보험 신고 포상금 제도'는 다양하게 이루어지고 있는 거짓·부당청구 행태를 근절해 건강보험 재정누수를 예방하자는 목적으로 2005년도부터 도입해 시행하고 있다. 요양기관 관련자의 경우에는 최고 20억원, 그 외 일반 신고인의 경우에는 최고 5백만원까지 포상금을 지급하고 있다. 부당청구 요양기관 신고는 공단 누리집(www.nhis.or.kr) 또는 The건강보험(앱)의 '재정지킴이 제안/신고센터'로 신고하거나 직접 방문과 우편을 통해서도 신고가 가능하며, 신고인의 신분은 공익신고자보호법에 의해 철저하게 보장된다. 김남훈 공단 급여상임이사는 "점차 다양화되어 가는 거짓·부당청구와 사무장병원 문제를 근절하기 위해서는, 양심 있는 종사자들과 정의로운 국민의 지속적 관심과 신속한 신고가 무엇보다 중요하다"며 공익 신고에 대한 적극적인 관심과 참여를 당부했다.

[데일리팜=이탁순 기자] 국민건강보험노동조합은 27일 성명서를 내고 건보공단에 대한 특사경 권한 부여법안을 조속히 통과시키라고 국회에 촉구했다. 앞서 지난 24일 국회 법제사법위원회(법사위) 법안심사제1소위(소위위원장 박범계)는 국민건강보험공단(이하 건보공단)에 대한 특별사법경찰(특사경) 권한 부여법안 7건에 대해 병합 심사했으나 '계속심의'로 결정, 통과하지 못했다. 건보노조 측은 "건보공단 특사경은 지난 2018년 무려 158명의 사상자(사망46명)가 발생한 경남밀양 S병원의 화재 수사결과 불법개설기관인 '사무장병원'으로 드러남에 따라 사무장병원 근절 종합대책이 발표됐고, 이들에 대한 법집행력 강화를 위해 추진됐다"며 "건보공단 특사경은 지난 국회에서도 여러 건의 법안이 발의돼 수년간 논의를 계속해 왔고, 현재 22대 국회에서도 여야 76명의 국회의원들이 공동입법 발의한 대표적 민생법안"이라고 설명했다. 지난해 전국 17개 시도의회의장협의회와 226개 시군자치구의회의장협의회에서도 '건보공단 특사경 입법 촉구안'을 만장일치로 결의한 바 있다. 건보노조는 "자격없는 일반인이 의사나 약사의 명의만 빌려 불법으로 의료기관이나 약국을 개설·운영하는 이른바 사무장병원·면허대여약국은 수익창출에만 매몰돼 의료서비스의 질이 낮아 국민건강을 위협하고, 선량한 의료기관까지 피해를 주는 의료질서 파괴주범일 뿐만 아니라, 과잉의료 등의 불필요한 지출을 유발함으로써 건강보험 재정에 막대한 손실을 초래하고 있다"면서 "건보공단은 국민건강보험법상 건보재정을 책임지고 있는 유일 보험자이지만, 불법개설의료기관에 대한 아무런 권한이 없어 관련 검경수사가 장기화(평균 11개월)되는 동안 사무장병원 운영자는 지능적이고 치밀한 수법으로 개원과 폐업을 반복하며 재산 등을 은닉함으로써 범죄수익 환수율은 6.92%로 매우 저조한 실정이며, 국민이 납부한 약 3조가 넘는 소중한 건강보험료가 밑 빠진 독처럼 새어나가고 있다"고 지적했다. 다만 대한의사협회 등 일부 의료인 단체에서는 건보공단 특사경 법안에 대해 반대 입장을 보이고 있다. 의협은 "비공무원인 건보공단 임직원에게 특사경 권한을 부여할 법적실익이 없다"는 주장을 제기하고 있다. 건보노조는 "국민이 납부한 건강보험료 재원으로 국민건강을 돌보는 대한의사협회가 비의료인의 범죄행위를 더 이상 옹호해서는 안 된다"며 "사무장병원 등의 불법적 범죄수익은 정상적인 의료행위를 하면서 묵묵히 의료현장을 지키고 있는 선량한 의료인들에게 건강보험 급여수가로 보상되어야 할 재원이기 때문"이라고 강조했다. 그러면서 "건보공단 특사경 제도가 도입되면 신속한 수사로 연간 2000억원의 건강보험 재정이 절감된다"면서 "절감된 재원으로 국민의 간병비와 응급·필수의료 등 건강보험 보장성을 강화할 수 있으며 국민의 건강보험료 부담 경감에 활용할 수 있다"고 주장했다. 마지막으로 건보노조는 "국회 법사위는 건보공단 특사경 도입을 더 이상 지체해서는 안 된다. 국민 대다수가 지지하는 민생법안임을 명심하고 국민이 납부하는 건강보험 재원을 관리·지급하는 건보공단에 조속히 특사경 권한을 부여, 불법개설기관의 근절을 통한 국민건강을 보호함과 동시에 건강보험 재정누수를 차단해 건강보험제도의 지속 가능성을 도모해야 한다"면서 "건보공단 특사경 도입법안 통과는 빠르면 빠를수록 좋다"고 촉구했다.

[데일리팜=이탁순 기자] 작년 건강보험 재정이 전공의 이탈 영향에도 불구하고, 4년 연속 흑자를 달성한 것으로 나타났다. 국민건강보험공단(이사장 정기석)은 2024년도 현금흐름 기준 건강보험 재정이 연간 1조7244억원 당기수지 흑자로 집계됐다고 7일 밝혔다. 건강보험료율 동결 및 재산보험료 공제 확대 등 지역가입자 보험료부담 완화로 보험료 수입은 전년 대비 증가율이 둔화된 반면, 전공의 이탈 이후 중증·응급 진료체계 유지 및 병원 경영난 해소를 위한 비상진료체계 지원 및 수련병원 선지급 시행으로 보험급여비는 전년 대비 증가율이 상승했다. 이런 수입 증가율 둔화·지출 증가율 상승 속에서도 4년 연속 흑자 달성으로 누적준비금은 역대 최대 규모인 29조7221억원을 적립해 안정적인 재정 여력을 유지했다고 공단 측은 전했다. 총수입은 99조 870억원으로 전년 대비 4조1757억원(4.4%) 증가했다. 건강보험료율 동결, 지역보험료 부담 완화로 보험료 수입은 전년 대비 2조4340억원(3.0%) 증가에 그쳤으나, 정부지원금 증액(1.2조원) 및 전략적 자금운용에 따른 현금 수익 창출(0.8조원)로 총수입은 전년 대비 약 4.2조 원 증가했다는 설명이다. 보험료수입의 경우, 직장 보험료는 명목임금 상승률 둔화에 따른 직장 보수월액 증가율 둔화로 전년 대비 3.8% 증가에 그쳤다. 2024년도 정부지원은 12.2조원(일반회계 10.3조원, 건강증진기금 1.9조원)으로, 전년 대비 1조1956억 원이 증액됐다. 불안정한 금융시장 환경에도 누적 적립된 준비금에 대한 전략적 자금운용으로 이자수입은 목표수익률(3.43%)보다 1.36%p 상회한 4.79% 수익률(잠정)을 기록해 총 8300억원의 현금 수익을 창출했다는 설명이다 보험급여비의 경우, 지난해 2월부터 시작된 전공의 집단행동에 따른 영향으로 수련병원은 전년 대비 급여비가 감소되는 경향이 나타났으나, 비상진료체계 지원 및 수련병원 선지급 시행으로 전년 대비 6조4569억원(7.3%) 증가했다. 공단은 정부와 함께 응급진료체계 유지, 중증·응급환자 수술 및 입원 진료 독려 등 환자 불편을 최소화하기 위해 지난 3월부터 매월 약 1890억 원 규모의 비상진료체계 지원 방안을 마련하여 필수의료 유지를 위해 노력하고 있다. 또한, 경영난을 겪는 전국 74개 수련병원이 진료체계를 유지할 수 있도록 전년도 6~8월 급여비의 최대 30% 규모를 선지급(1조 4844억원)하는 방안을 마련해 집행했다. 정기석 공단 이사장은 "인구구조 변화, 경제 불확실성으로 인한 중장기 재정 여건은 녹록지 않을 것으로 예상되나, 재정누수 방지 등 적극적인 지출 효율화 노력과 함께 투명하고 신뢰도 높은 관리·운영 체계로 개선해 보험재정을 건전하게 유지해 나갈 예정"이라고 밝혔다.

[데일리팜=이탁순 기자] 정기석 건강보험공단 이사장은 신년사를 통해 안정적인 재정 관리를 강조했다. 정 이사장은 2일 건보공단 시무식에서 이같이 밝혔다. 그는 신년사에 앞서 무안국제공항 항공기 사고로 희생된 모든 분들께 깊은 애도를 표하며, 유가족 분들께도 위로의 말씀을 드린다고 전했다. 정 이사장은 "비상진료체계 지원과 수련병원 선지급으로 예기치 못한 재정 지출이 있었지만 자금운용을 다변화하고 전사적인 재정건전대책을 통해 안정적인 재무성과를 달성했다"면서 "또한, 고물가·고금리로 어려운 경제상황 속에서건강보험료율(2년 연속)과 장기요양보험료율(8년만)을 동결해 국민 가계 부담을 조금이나마 덜어드릴 수 있었다"고 자평했다. 올해는 디지털 대전환으로 국민들에게 한 걸음 더 다가가겠다고 밝혔다. 정 이사장은 "올해 하반기부터 모바일 기반의 '건강보험25시' 서비스를 시작하고, '생성형 AI 기반의 민원 상담'과 직원에게 필요한 'AI 업무비서' 서비스도 점진적으로 구축할 예정"이라며 "'디지털화'로 행정의 효율과 국민의 이용 편의를높이는 것 뿐 아니라, 반복적이고 단순한 업무를 줄여 국민 한 사람, 한 사람을 더 따뜻하게 응대해 공단의 신뢰를 높이고, 우리 직원들은 더 의미 있고, 가치 있는 일에 역량을 집중할 수 있도록 하겠다"고 전했다. 무엇보다 안정적인 재정관리가 중요하다는 점도 강조했다. 정 이사장은 "필수의료 보상 등 본격적인 의료개혁 추진으로 대규모 재정투입이 예정돼 있다"며 "선제적으로 재정누수를 방지하는 등 한정된 재원을 효율적으로 관리하면서 보험재정 건전성을 계속 유지해 나가야 한다"고 설명했다. 또한 "전사적으로 노력하고 있는 특사경 도입은 불법개설기관 근절을 위해 공단에 반드시 필요하기 때문에 올해는 좀 더 다각적인 소통 노력으로 법안이 통과될 수 있도록 최선을 다해야 한다"고 덧붙였다. 마지막으로 그는 공단 직원들에게 "지금 당장 노력한 만큼의 성과가 나지 않거나 뜻대로 되지 않아서 지치고 힘들 때도 있겠지만, 지난 50여 년간 함께 일궈 온 국민건강보험이 국민 속에 더 깊이 뿌리내릴 수 있다는 희망을 가지고 우리 모두 힘을 모아 미래를 준비하자"고 당부했다.

[데일리팜=이탁순 기자] 국민건강보험공단(이사장 정기석)은 지난 12월 30일 '2024년도 제1차 건강보험 신고 포상심의위원회'를 개최하고, 요양급여비용을 거짓·부당하게 청구한 14개 요양기관을 신고한 9명에게 총 4억6600만원의 포상금을 지급하기로 의결했다고 밝혔다. 내부종사자 등의 제보로 14개 기관에서 거짓·부당청구로 적발된 금액은 총 66억1000만원이며, 이날 지급 의결된 건 중 징수율에 따라 지급하게 될 최고 포상금은 1억3100만원이다. 포상금 최고액을 지급받게 될 신고인은 요양기관의 관련자로서, 비의료인이 의료인을 고용해 운영하는 불법개설기관(속칭 사무장병원)을 제보했다. 부당청구 요양기관 신고 포상금 제도는 건강보험 재정누수를 예방하자는 목적으로 2005년도부터 도입해 시행하고 있으며, 요양기관 관련자의 경우에는 최고 20억원, 요양기관 이용자 및 일반 신고인의 경우에는 최고 500만원까지 포상금을 지급하고 있다. 부당청구 요양기관 신고는 공단 누리집(www.nhis.or.kr), 모바일 앱 (The건강보험), '재정지킴이 제안/신고센터' 또는 직접 방문과 우편을 통해서도 신고가 가능하며, 신고인의 신분은 공익신고자보호법에 의해 철저하게 보장된다. 김남훈 공단 급여상임이사는 "매년 증가하는 거짓& 8231;부당청구와 사무장병원 문제를 근절하기 위해서는, 국민의 지속적 관심과 신속한 신고가 무엇보다 중요하다"면서 공익 신고에 대한 적극적인 관심과 참여를 당부했다.

[데일리팜=이탁순 기자] 국민건강보험공단(이사장 정기석)은 지난달 30일 '2024년도 제2차 부당청구 요양기관 신고 포상심의위원회'를 개최하고, 요양급여비용을 거짓·부당하게 청구한 9개 요양기관을 신고한 8명(중복 신고인 1명)에게 총 1억8800만원의 포상금을 지급하기로 의결했다고 밝혔다. 내부종사자 등의 제보로 9개 기관에서 거짓·부당청구로 적발된 금액은 총 21억200만원이며, 이 날 지급 의결된 건 중 징수율에 따라 지급하게 될 최고 포상금은 1300만원이다. 최고 포상금이 지급될 신고자는 A 치과의원을 신고했다. A치과의원은 의료기관을 개설할 수 없는 비의료인이 치과의사를 고용해 치과의원을 개설 후 실질적으로 병원을 운영하면서 공단에 요양급여비 13억2800만원을 부당 청구한 것으로 나타났다. 또한 B요양병원은, 입원환자 간호를 전담하지 않는 간호인력을 병동전담인력으로 신고해 간호인력 등급을 위반하고, 방사선사와 의무기록사가 근무하지 않음에도 근무하는 것으로 신고해 필요인력 확보에 따른 별도 보상금을 부당청구하는 등 8080만원을 부당 청구했다. B요양병원을 신고한 신고인에게는 1260만원의 포상금 지급이 결정됐다. 부당청구 요양기관 신고 포상금 제도는 건강보험 재정누수를 예방하자는 목적으로 2005년도부터 도입하여 시행하고 있다. 요양기관 관련자의 경우에는 최고 20억 원, 요양기관 이용자 및 일반 신고인의 경우에는 최고 500만원까지 포상금을 지급하고 있다. 부당청구 요양기관 신고는 공단 누리집(www.nhis.or.kr), 모바일 앱 (The건강보험), '재정지킴이 제안/신고센터' 또는 직접 방문과 우편을 통해서도 신고가 가능하며, 신고인의 신분은 공익신고자보호법에 의해 철저하게 보장된다. 김남훈 건보공단 급여상임이사는 "거짓·부당 청구 형태가 점차 다양해지고 있는 상황에서, 허위·부당청구를 근절하기 위해서는 국민들의 신고가 매우 중요하다"고 강조했다.

[데일리팜=이탁순 기자] 최근 2년간 불법개설(면허대여, 면대) 약국 환수 결정액이 의료기관(사무장병원)을 넘어선 것으로 나타났다. 이는 국민건강보험공단이 2009년부터 불법개설 기관을 현장 조사한 이후 처음이다. 최근 환수가 결정된 불법개설 기관이 줄어든 영향이 반영된 현상으로 풀이된다. 19일 공단에 따르면 작년 급여액이 환수결정된 불법개설 약국은 19곳으로 금액만 1484억원에 이른다. 같은해 불법개설 의료기관 45곳의 급여환수가 결정됐다. 환수금액은 1035억원이다. 금액만 따지면 불법 개설 약국이 병원을 앞지른다. 불법개설 약국 환수금액이 병원을 역전하기 시작한 건 2022년 부터이다. 2022년에는 의료기관 19곳(917억원), 약국 14곳(1065억원)에 환수 결정이 내려졌는데, 금액에서 약국이 병원을 앞섰다. 합계로 따지면 불법 개설 의료기관이 약국을 크게 앞지른다. 의료기관은 1492곳(환수액 2조5907억원), 약국은 225곳(7855억원)이 불법 개설이 확인돼 환수 결정이 내려졌다. 하지만 징수하지 못한 돈만 3조1427억원에 달한다. 면애약국 징수율도 6.15% 그치고 있다. 이는 수사가 지연되거나 법원 결정이 늦어져 불법 당사자들이 재산을 은닉하거나 기관을 폐업하기 때문으로 풀이된다. 공단은 이에 특별사법경찰권 제도를 통해 직접 수사권을 달라고 요청하고 있지만, 개정 법률이 국회 문턱을 넘어서지 못하고 있다. 공단은 22대 국회에서도 공단 특사경 도입을 추진할 예정이다. 공단 관계자는 "사법처리 절차 과정에서 불법개설 기관 당사자들이 재산을 은닉하거나 중도 폐업하는 사례가 많아 급여 환수가 어려워진다"면서 "공단이 수사권이 가진다면 자금흐름 추적이 가능해져 재정누수 차단이 용이하고, 수사기간도 단축되는 효과가 있을 것"이라고 설명했다.

[데일리팜=강혜경 기자] 오는 20일부터 요양기관 본인확인 강화제도가 본격 시행됩니다. 제도 시행을 앞두고 이미 병의원 등에서는 병의원 내 부착, 또는 블로그 등을 통해 홍보에 들어갔습니다. 약국에서도 환자 본인 여부를 확인해야 하냐고요? 아니요, 여러 차례 기사에서 언급한 바 있지만 약국의 처방조제 환자는 대상에서 제외됩니다. 의료기관에서 이미 신분확인을 마쳤다고 판단해 약국의 신분확인 절차를 제외하도록 한 건데요, 의료계 반발 속에서 제도가 시행되게 됩니다. 비대면 진료의 경우에도 본인확인 절차가 추가되면서 기존 비대면 진료 이용자들은 다소 불편하다고 느끼게 될 수도 있습니다. 그럼 바뀌는 사항을 Q&A 방식으로 풀어볼까요? ◆요양기관 본인확인 강화 제도란= 요양기관이 가입자 및 피부양자에게 요양급여를 실시하는 경우 신분증명서 등으로 본인여부 및 건강보험 자격을 확인해야 하는 제도입니다. 제도가 도입된 이유는 의료행위 전 정확한 본인확인을 통해 환자 안전을 확보한다는 게 첫번재고요, 건강보험 부당수급 방지를 통한 재정 건전화에 기여한다는 게 두번째 이유입니다. 건강보험공단에 따르면 보험료를 납부하지 않은 무자격자의 진료로 인한 재정누수가 상당하다고 해요. 다른 사람의 주민번호로 수년간 졸피뎀 수만정을 처방받는가 하면, 사망자 명의를 도용해 마약류를 처방받는 사례까지 언론 등을 통해 공개된 바 있습니다. ◆본인확인 절차는?= 요양기관이 진료 전 신분증명서 등을 통해 환자 본인여부 또는 자격을 확인한 뒤 접수하게 됩니다. 신분증명서로는 주민등록증, 운전면허증, 여권, 장애인등록증, 국가보훈등록증, 건강보험증, 외국인등록증, 외국국적동포국내거소신고증(F-4), 영주증(F-5) 같은 실물증과 모바일 건강보험증, 모바일 신분증(운전면허증, 국가보훈등록증), 모바일 확인서(주민등록증, 운전면허증)에 등록된 모바일 신분증도 인정이 가능합니다. 다만 이미 촬영해 둔 신분증이나 건강보험증 사본은 본인확인 수단으로 인정이 불가합니다. ◆본인확인 예외 대상은?= 가장 헷갈려하는 부분이 예외 대상입니다. ▲처방전에 따라 약국(한국희귀·필수의약품센터 포함)에서 약제를 지급받는 사람 ▲19세 미만 ▲본인여부를 확인한 요양기관에서 확인일로부터 6개월 이내에 요양급여를 받은 사람 ▲진료의뢰·회송환자 ▲응급환자 ▲거동이 현저히 불편한 자 등 보건복지부장관이 정해 고시하는 경우가 포함됩니다. 더이상 "약국에서도 신분 확인 해야 하나요?"라는 질문은 할 이유가 없겠죠? ◆비대면 진료시 본인확인 방법= 비대면 진료의 대부분이 전화통화로 이뤄지고 있는 만큼, 이 경우에는 진료 전 신분확인 가능서류를 의료기관에 팩스, 이메일, 보호자 방문 등의 방법으로 제출해야 합니다. 화상진료를 하는 경우 본인 사진이 포함된 신분증을 활용해 화상전화를 통해 얼굴과 대조하게 됩니다. 다만 비대면 진료의 경우 보건복지부의 행정지침에 따라 운영되고 있어 이번 시행되는 요양기관 본인확인 제도와 관계없이 현재와 같이 보건복지부의 비대면 지침에 따라 실시된다는 게 공단 측 설명입니다. ◆요양기관이 본인여부를 확인하지 않으면= 만약 요양기관이 본인여부를 확인하지 않을 경우 과태료 및 부당이득금이 부과될 수 있습니다. 과태료의 경우 위반 횟수에 따라 차이가 있는데, 1차는 30만원, 2차는 60만원, 3차는 100만원의 과태료가 부과됩니다. 부당이득금은 증 대여·도용 적발시 요양기관에서 본인확인을 하지 않음이 확인될 경우 부당행위자와 연대해 부당이득금이 부과되는 것으로, 일종의 수진자+요양기관에 연대 고지 책임을 물리는 개념입니다. 그런데 만일 요양기관이 본인확인을 했고, 수진자가 타인의 신분증을 도용·대여했다면 이 경우 요양기관에는 과태료 및 부당이득금이 부과되지 않습니다. ◆신분증 미지참자라면?= 병의원에 가기 전 환자가 먼저 약국에 와 '신분증을 놓고 왔다'고 하는 경우에는 모바일건강보험증을 안내해 줄 수 있습니다. 구글플레이스토어나 아이폰앱스토어에서 '모바일건강보험증'을 검색한 뒤 설치하면 신분증을 대신해 활용이 가능합니다. ◆의협 반발 이유는?= 대한의사협회는 제도 시행과 관련해 정부를 비판하는 포스터를 의료기관에 배포했습니다. 포스터에 제도 시행으로 인한 불편과 민원 제기 연락처를 함께 담은 것이 포인트입니다. 의료계는 정부의 늑장 대응으로 국민들에 대한 홍보가 턱없이 부족해 일선 현장에서 환자들의 불만과 항의가 우려된다는 점을 반대 이유로 꼽고 있습니다. 의사협회는 "요양기관 본인확인은 건강보험 수급자 자격을 관리하는 공단의 고유 업무로 요양기관에 불필요한 행정업무와 책임을 전가하고 있다"며 "졸속 입법에 따른 국민과 회원의사의 피해에 대해 결코 좌시하지 않겠다"는 입장을 보였습니다.

[데일리팜=이정환 기자] 정부가 신약·개량신약 연구개발(R&D) 투자를 늘리거나 많은 일자리를 창출하고 필수의약품 공급에 기여해 국민 보건·국가경제 발전에 기여한 제약사에게 주는 약가 우대 혜택을 더 강화하기로 했다. 현재 필수의약품 공급 기업, 세계 최초 허가 신약을 만든 제약사에 대해서만 대체약제 최고가 수준 약가 우대중인 제도를 쇄신해 제약산업 혁신을 도모하겠다는 의지다. 중증·희귀질환을 타깃으로 높은 치료효과를 입증한 혁신신약 가치를 약값에 반영하는 동시에 건보급여 등재 속도를 높이고 대상을 늘리는 등 보장성 확대 정책은 계속한다. 나아가 올해 약가 재평가, 고가 의약품 관리 강화, 제네릭 약가 구조 선진화 방안도 발굴할 방침이다. 4일 보건복지부가 공개한 제2차 국민건강보험 종합계획(2024~2028)에 담긴 제약산업·약제비 관련 내용이다. 기본적으로 복지부는 보건의료 혁신과 보건안보, 국가 경제 발전 성과를 입증한 제약사에게 건보를 재원으로 한 경제적 지원을 강화한다. 중증·난치병 환자에게 새로운 치료 기회를 부여하거나 기존 기술 대비 비용효과성이 우수한 혁신적 의료기술에 대한 국민과 사회적 요구가 증가한 것을 반영한 제도를 만들기 위해서다. 복지부는 보건의료 혁신 가치를 보상 방안을 강화하고 안전성·유효성을 입증한 혁신적 의료기술은 신속하게 건보체계 안으로 진입할 수 있게 제도 기반을 마련할 필요성이 있다고 했다. 특히 코로나19 이후 전 세계적 의약품 부족 현상이 발생하고 각 국가가 대응조치를 시행한 사례를 제시하며 칠수약 안정 공급체계를 확보하겠다고 했다. 보건안보 차원에서 국민 생명·건강과 직결되는 필수약은 해외 공급망에 차질이 생겨도 국내에서 안정적으로 생산할 수 있게 공급 기반 구축을 지원하겠다는 얘기다. 아울러 보건의료 혁신 지원과 안정적인 공급망 구축이 더 많은 일자리와 더 높은 소득, 보험료 수입 증가로 이어져 혁신 지원·공급망 구축으로 재투자되는 선순환 구조 구현에 나선다. 의약품 혁신성·국가 발전 등 기여 제약사, 약가 혜택 커져 복지부는 혁신 신약 접근성 강화 정책을 개선한다. 먼저 치료효과가 높은 중증·희귀질환 치료제 보장성을 계속 확대한다. 질환 중증도, 대체약 유무, 치료효과 우월성, 비용효과성, 재정부담 등을 종합 고려해 보험등재 우선 순위를 결정한다. 생존위협 질환을 치료하는 신약의 신속한 건보등재도 이어간다. 허가-평가-협상 병행 실시로 건보 등재까지 소요되는 기간을 330일에서 150일로 단축한다. 인정요건은 생존 위협 질환 치료제로서 대체약이 없고, 기존약 대비 임상효과의 현저한 개선에 성공하고, 식품의약품안전처의 신속심사 허가 대상 등에 모두 해당해야 한다. 신속등재 대상도 확대한다. 현재 신경모세포종, 유전성담증정체증 등 소아희귀질환 2개군을 대상으로 신속등재 시범운영중인데, 이를 토대로 2025년부터 신속등재 대상 질환 범위 확대를 추진한다. 혁신성 인정 신약은 점증적 비용효과비(ICER)가 일정 수준을 초과해도 경제성을 인정해 건보 신속등재를 지원한다. 제약사가 만든 의약품의 약가를 우대하는 대상도 종전 대비 확대한다. 국민보건 향상, 건보 지속가능성, 국가경제 발전 등에 기여한 정도를 따져 약가를 차등적으로 산정할 필요가 있다는 게 복지부 인식이다. 신약·개량신약 등 의약품 R&D 투자, 필수약 공급, 일자리 창출 등으로 보건의료 혁신을 주도하고 안정적인 공급망 구축에 기여한 제약사에게는 약가를 우대하는 기전을 마련하겠다는 의지다. 지금은 필수약 공급 기업, 세계 최초 허가 신약의 경우에만 대체약 최고가 수준 약가 우대를 제공하고 있다. 비가역적으로 삶의 질의 현저한 악화를 초래하는 중증질환 치료제까지도 위험분담제 적용을 확대해 환자 접근성을 개선한다. 필수약 안정 공급 시스템, 지금보다 튼튼하게 보건안보 차원에서 국가필수약은 물론 강기약 등 다빈도 처방약의 수급 상황 모니터링과 함께 이상징후 발생 시 즉각 대응에 나선다. 국산원료를 쓴 국가필수약은 약가를 우대한다. 먼저 신규 지정 국가필수약은 주성분 제네릭 의약품이 국산원료를 사용해 신규 등재할 때 다른 제네릭보다 약가를 우대한다. 국가필수약 지정성분으로 기등재된 제네릭이 원료를 외국산에서 국산으로 변경하면 상한금액 인상으로 원가 인상분을 반영하는 절차를 만든다. 수급 불안정 의약품 문제 해소를 위해 약가도 신속하게 인상한다. 코로나19 이후 의약품 수급 불안정 상황에 대응, 원가상승으로 생산이 어려워진 약의 신속한 약가인상 절차를 마련한다. 심평원 상한금액 인상 조정기준에 따른 검토를 간소화하고 건보공단 약가협상 동시 진행으로 약가가 인상되는 소요기간을 '210일+@'에서 '30일+@'로 단축한다는 계획이다. 퇴장방지의약품은 제조원가 등을 반영해 지속적으로 보상 적정성 강화에 나선다. 약가 가산 등 대상이 되는 국가필수약 범위를 확대하고 세부 분류에 따라 지원내용을 차등화한다. 한약제제 상한금액도 조정한다. 원료비 상승, 제조·품질관리 규정 강화 등을 고려해 현황조사 결과를 토대로 한약제제 상한액을 올리는 조정을 검토할 방침이다. 약가 재평가·고가약 관리·제네릭 구조 조정 등 보험약가 지출은 축소 복지부는 합리적인 약제비 관리를 위한 통합적 조정기전을 마련한다. 우선 현재 분절적인 약가 상한금액 조정 기전을 통합 운영하기 위한 중장기 전략 방안을 마련한다. 올해부터 중장기 전략 수립을 위한 정책연구에 나선다. 특허가 끝난 의약품은 동일 약제의 외국 각국 최고가와 비교해 국내 약가가 더 높으면 가격조정 등을 검토한다. 특허만료 약제 재평가의 경우 다수 제네릭이 등재된 만성질환 약제부터 순차 시행한다는 의지다. 다만 퇴장방지약 등 안정 공급이 필요한 약은 재평가 대상에서 제외한다. 등재약 재평가로 의약품 질·비용 관리에도 나선다. 등재 연도가 오래된 약제 중 임상적 유용성이 미흡한 약을 선정해 현재 시점 기준으로 재평가를 실시한다. 여기서 임상적 유용성을 미입증하면 급여제한 등 조치에 나선다. 고가 중증질환 치료제 관리는 강화한다. 환자 의료비·건보재정 부담을 위해 신규 등재 시 성과기반환급형 등 다양한 유형의 위험분담제를 적용한다. 환자 안전과 의학적 효과성을 기반으로 고가 중증질환 치료제 사후관리도 강화한다. 제네릭 약가 구조 개편도 검토한다. 품질이 확보된 제네릭 사용률을 제고하고 공정 경쟁을 통한 약가 합리화를 위해 약가 구조 개편안을 모색한다. 사용량-약가 연동제 합리화에도 착수한다. 청구액이 많은 약제 인하율을 상향하거나 연동제를 적용하는 제외대상을 확대하는 등 제도를 개선한다. 불법 의약품 리베이트 등 재정누수 요인도 방지한다. 먼저 엄중한 행정처분으로 불공정하고 건전한 시장질서를 교란하는 리베이트 행위를 근절하고 의약품 거래의 투명성을 제고한다. 리베이트 의약품의 상한금액 인하 처분에 대한 집행정지 기간 중 발생한 손실액·이자는 사후 징수해 재정손실을 최소화한다.