[데일리팜=강혜경 기자]인접 건물에 위치한 의원(약국 개설자의 남편)으로부터 실제 내원해 진료받은 사실이 없는 수진자의 처방전을 요청해 거짓으로 발급받은 후 해당 약제비를 요양급여비용 청구한 A약국이 '약제비 거짓청구'로 건강보험심사평가원에 덜미를 잡혔다. 대표자(약사) 본인이 건강상(우측 편마비 및 언어장애 등)의 이유로 조제 및 복약지도가 불가해 주간에는 봉직 약사가 의약품을 조제헀으나, 봉직약사가 퇴근한 이후에는 약사면허가 없는 대표자의 처로 하여금 처방 약제를 조제하게 한 후 요양급여 비용을 청구한 B약국도 '약제비 부당청구'로 적발됐다. 심평원이 요양기관 현지조사 과정에서 확인된 주요 부당청구 사례를 모은 모음집을 발간, 의약단체 등에 청구시 주의를 당부했다. '2025년 요양급여 청구 부당사례 모음집'에 소개된 대표 사례를 유형별로 살펴봤다. 면허증 대여 등으로 인력신고 후 요양급여비용 거짓청구 = C약국은 약사 4명이 근무하는 것으로 신고했으나 실제로 약사 한 명은 근무하지 않고 면허만 대여받아 그 대가로 월 100만원을 주고, 약사 4인이 근무한 것으로 조제료 등을 요양급여비용 청구했다. 조제료 등 야간가산 산정기준 위반 = D약국은 주간에 내방해 조제·투약했음에도 야간에 내방해 조제·투약한 것으로 야간 가산된 조제기본료, 복약지도료, 조제료를 요양급여비용 청구했다가 적발됐다. 약국외 장소의 약제비 부당청구 = E약국은 수진자의 요청에 따라 병원에서 교부받은 원외처방전을 팩스로 받아 처방전 내용대로 약을 조제한 후 택배로 배달했으나 내방해 조제·투약 받은 것으로 요양급여비용 청구한 것으로 나타났다. 약제비 차등수가 산정기준 위반 = F약국은 상근약사로 신고한 봉직약사는 수·금(1일 8시간) 근무했으며, 약국 대표자 본인은 월·화·목(1일 9시간), 토요일(3시간), 수·금요일(1일 3시간) 근무해 상근 근로시간을 충족하지 못했음에도 상근하는 약사로 신고해 조제료 등을 요양급여비용 청구했다. 의약품 대체조제 후 부당청구 = G약국은 의사가 처방한 처방전과 달리 의약품을 조제·투약하는 경우에는 처방전을 발행한 의사(또는 치과의사)로부터 사전동의를 받거나 성분·함량·제형이 같은 의약품 중 식품의약품안전처장이 생물학적 동등성이 있다고 인정한 품목을 대체조제·투약해야 한다. 그러나 약국은 처방전 내역과 달리 다른 저가 의약품으로 대체 조제·투약 후 의사에게 사후통보를 하고 대체조제 의약품이 아닌 처방 의약품으로 요양급여비용 청구했다. 의약품 실사용량 초과청구 = H약국은 클래리시드건조시럽(클래리스로마이신), 아모콤비듀어시럽(아목시실린-클라불란산칼슘(7:1)) 등의 분말약제에 물을 부어 조제함에 있어 정해진 용법보다 과량 희석해 조제·투여하고, 요양급여비용 청구한 것으로 드러났다. 심평원은 "현장조사는 보건복지부 장관의 지시에 따라 요양기관이 지급받은 요양(의료)급여비용 등에 대해 세부진료 내역을 근거로 사실관계 및 적법여부를 확인·조사하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 수반한다"며 "요양기관의 건전한 요양(의료)급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도, 건강보험 가입자의 수급권 및 건전한 의료공급자 보호, 불필요한 건강보험재정 누수 방지 등을 목적으로 하고 있다"고 밝혔다. 한편 대한약사회도 "약국 현장에서 발생할 수 있는 청구 착오를 사전에 예방하고, 건전한 요양급여비용 청구 업무를 지원하고자 자료를 공유한다"며 주의를 당부했다.

[데일리팜=이정환 기자] 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 의료기관 26곳의 명단이 공개됐다. 보건복지부는 27일 이들 기관의 명칭과 위반행위 등을 이날부터 6개월간 누리집에 공고한다고 밝혔다. 이번에 명단이 공개된 곳은 병원 1곳, 의원 16곳, 치과의원 2곳, 한방병원 1곳, 한의원 6곳 등 총 26개 기관이다. 공표 대상은 건강보험공표심의위원회 심의를 거쳐 선정됐으며, 지난 7월부터 올해 2월 말까지 거짓청구로 행정처분을 받은 의료기관이 포함됐다. 현행 국민건강보험법은 거짓청구 금액이 1500만 원 이상이거나 요양급여비용 대비 거짓청구 비율이 20% 이상일 경우 명단공표가 가능토록 허용중이다. 공표 내용에는 의료기관의 명칭과 주소, 진료과목, 대표자 성명, 위반행위, 행정처분 등이 포함된다. 이번에 적발된 26개 기관의 거짓청구액은 총 23억1380만원으로, 기관당 평균 8899만 원 수준이다. 최고 거짓청구액은 7억3569만원, 평균 거짓청구 기간은 29개월이었다. 모 의료기관은 실제 내원하지 않은 환자를 진료한 것으로 기록하거나 투약하지 않은 약제를 투약한 것으로 기록해 총 3043만 원을 부당 청구했다. 다른 기관은 비급여로 받아야 할 진료비를 수진자에게 받은 뒤 동일 항목을 다시 건강보험에 청구해 2940만 원을 부당하게 타냈다. 두 기관 모두 부당이득금 환수와 업무정지 처분을 받았으며 사기 혐의로도 고발됐다. 복지부 이중규 건강보험정책국장은 "건강보험 거짓 청구 의심기관에 대한 현지조사를 지속적으로 강화하고 명단 공표를 통해 경각심을 높여 건강보험재정이 낭비되지 않도록 노력하겠다"고 밝혔다.

[데일리팜=이정환 기자] 정부가 오는 10일부터 22일까지 종합병원 등 요양기관 35곳에 대한 건강보험 거짓청구 현장조사에 나선다. 서면조사는 요양기관 23곳을 대상으로 11일부터 종료때까지 실시한다. 3일 보건복지부는 '11월 정기 현지조사 계획'을 통해 이같이 밝혔다. 건강보험 현장조사 35곳은 종합병원 1곳을 비롯해 병원 7곳, 요양병원 1곳, 한방병원 2곳, 의원 8곳, 한의원 7곳, 약국 1곳, 치과의원 8곳이다. 서면조사는 23곳으로 종합병원 2곳과 병원 1곳, 요양병원 5곳, 정신병원 1곳, 의원 13곳, 치과의원 1곳이다. 조사내용은 거짓청구를 비롯한 산정기준 위반청구, 의약품행위료 등 대체증량, 기타 부당청구 등을 살핀다. 의료급여는 오는 10일부터 21일까지 10일간 진행된다. 조사대상은 요양병원 7곳과 정신병원 1곳으로 모두 현장조사를 실시할 예정이다. 이들 대상은 모두 의료급여 장기입원 상위기관이다.

[데일리팜=이정환 기자] 내원하지 않은 환자를 진료를 받은 것 처럼 속여 2209만원 상당 허위 진찰료를 급여청구하고 1343만원 상당 허위 시술료를 청구한 의료기관이 정부 행정처분과 함께 사기죄로 고발된다. 정밀면역검사를 실시하지 않고도 실시한 것 처럼 속여 1725만원의 요양급여비용을 허위 청구한 의료기관도 사기죄로 고발되는 동시에 행정처분 철퇴를 맞는다. 23일 보건복지부는 건강보험 거짓청구 의료기관 9개소 명단을 공표했다. 부당 청구 의료기관은 23일부터 6개월간 복지부 누리집 등을 통해 명단이 대국민 공개된다. 이번에 거짓청구 공표 대상이 된 의료기관은 총 9곳으로 의원 5개소, 치과의원 1개소, 한의원 3개소다. 명단공표는 매년 상·하반기 2회에 걸쳐 실시한다. 공표 대상 의료기관은 요양급여비용을 청구해 행정처분을 받은 기관 중 거짓청구 금액이 1500만원 이상이거나 요양급여 총액 대비 거짓청구 금액 비율이 20% 이상인 기관이 대상이다. 건강보험공표심의위원회 심의를 거쳐 결정된다. 공표내용은 명칭·주소·종별, 대표자 성명·면허번호, 위반행위, 행정처분 결과다. A의료기관은 내원일수와 검사료를 거짓청구했다. A의료기관은 실제 내원하지 않아 진료하지 않았는데도 내원·진료한 것으로 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구했다. 부당청구액수는 2209만원이다. 이에 더해 A기관은 시행하지 않은 시술료 1343만원을 요양급여청구했다. 복지부는 26개워간 총 3552만원의 요양급여 거짓청구로 부당이득을 취한 A기관에 대해 부당이득금 환수, 업무정지 85일, 명단공표 처분을 내리고 형법상 사기죄로 고발한다. B의료기관은 정밀면역검사인 아포지단백을 실시하지 않고도 실시한 것으로 속여 1725만원의 요양급여비용을 청구·수령했다. 복지부는 36개월 간 1725만원의 급여를 거짓청구한 B기관에 건보법에 따라 부당이득금 환수, 업무정지 45일, 명단공표 처분과 함께 사기죄로 고발한다. 이중규 건강보험정책국장은 "건보 거짓청구 기관 명단공표를 통해 거짓청구를 근절하고 경각심을 제고함으로써 건보재정 누수 방기에 기여할 수 있게 하겠다"고 말했다.

[데일리팜=강신국 기자] 약국에서 주로 발생하는 착오청구 유형은 차등수가와 구입-청구 불일치로 나타났다. 23일 의약단체에 따르면 건강보험심사평가원은 '요양급여 청구 자율점검 사례 모음집'을 배포하고, 주요 사례를 소개했다. ◆차등수가 착오청구= 약사 1인당 75건으로 조제건수를 기준으로 조제료를 차등지급하는 게 차등수가다. 차등수가 적용은 심평원에 등록된 상근약사를 원칙으로 하되 시간제, 격일제 근무약사는 주 3일 이상이면서 주 20시간 이상인 경우 0.5인으로 산정된다. 조제일수 기재 시 토요일과 공휴일은 차등수가 산정에 포함되지는 않는다. 다만, 토요일 또는 공휴일에 조제나 매출 등이 있는 경우, 토요일 오전 및 공휴일 조제에 대해 차등수가를 적용하는 경우에 한해 토요일과 공휴일을 조제일수에 포함된다. 자율점검 사례를 보면 '기타' 인력을 '비상근' 인력으로, '비상근' 인력을 '상근' 인력으로 신고 후 차등수가를 청구한 경우다. 또한 토·일요일, 국정공휴일 등 휴일에 개문은 했지만 처방, 매약 등 실제 조제건수가 발생하지 않았음에도 조제 일수에 산입해 차등수가를 청구한 경우도 자율점검 리스트에 올랐다. ­◆구입-청구 불일치 = 먼저 치매치료제 불일치 사례를 보면 A약국은 '만기발병 알츠하이머병에서의 치매' 상병으로 내방한 환자에게 도네필정10mg을 실제 조제용량보다 증량해 청구했다가 자율점검 대상이 됐다. B약국은 '상세불명의 알츠하이머병에서의 치매' 상병의 환자에게 처방전 내역과 다른 저가 의약품으로 대체조제하고 대체조제 의약품이 아닌 처방의약품을 청구했다가 역시 자율점검을 했다. 의약분업 예외지역 청구 불일치 사례도 있었는데 C약국은 처방전 없이 방문한 환자에 대해 급여약제 3정, 비급여약제 1정을 혼합조제하고 급여약제 4정으로 착오청구했다. 한편 자율점검은 요양기관이 자체점검을 통해 착오청구 등에 대한 요양급여비용 반납 등을 자율적으로 시정할 수 있도록 하는 제도다. 자율점검은 정기, 수시 등 두 가지 유형을 진행된다. 자율점검 대상은 부당청구 가능성이 단순, 반복적으로 확인되는 경우이며 부당유형이 거짓청구에 해당될 경우 원칙적으로 자율점검 대상에서 제외된다. 자율점검 및 자진신고한 경우 해당 신고내용& 8729;대상기간에 한해 부당금액은 환수하고 현지조사 및 행정처분(업무정지 또는 과징금)은 면제된다. 다만 거짓청구 유형에 해당될 경우, 외부요인(언론보도, 수사, 다른 기관 부당청구 사실 인지 등)에 의해 자진신고한 경우 등은 면제대상에서 제외된다.

[데일리팜=강신국 기자] 가짜환자를 만들어 요양급여비를 타낸 치과의사-약사 부부가 벌금형을 선고 받았다. 전주지방법원 남원지원은 최근 사기와 의료법 위반 혐의로 기소된 치과의사 A씨에게 벌금 1100만원을, 약사 B씨에게 벌금 500만원을 선고했다. 부부 사인인 A씨와 B씨는 치과의원과 약국을 운영하며 2011년부터 2022년까지 총 637회에 걸쳐, 지인 등에 대해 대면 진료한 사실이 없음에도 진료를 한 것처럼 허위 처방전을 발행했다. B씨는 이를 이용해 정상적으로 약을 조제한 것처럼 요양급여를 청구해 건보공단에서 454만원을 지급 받았다. 또한 A씨는 의원을 방문해 진료 받은 사실이 없는데도 진료를 받은 것처럼 진료기록부 등을 거짓으로 작성하는 등 총 23회에 걸쳐 허위 진료기록부 등을 작성하고 643만원을 건보공단에서 받아냈다. 이에 법원은 "피고인들은 법정에서 사건 범행 전부 시인하고 있고 피고인들 모두 벌금형을 초과하는 범죄전력은 없다"며 "피고인들이 편취한 요양급여 합계액이 1100만원 정도임을 감안해 벌금형을 선택했다"고 양형 이유를 설명했다. 법원은 "다만 개별 편취액은 아주 거액이라고 할 수 없지만, 높은 윤리의식이 요구되는 피고인들이 각자 역할을 분담해 허위 처방전을 이용하는 등의 부정한 방법으로 장기간에 걸쳐 요양급여를 편취했다는 점에서 비난 가능성이 높다"며 "게다가 피고인 A의 경우 이 사건 발생 무렵 보험사기에도 연루돼 벌금형의 처벌을 받는 등 죄질이 상당히 불량하다"고 말했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 보건복지부(장관 조규홍)는 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관의 명단을 2일부터 6개월간 공표한다고 밝혔다. 이번에 거짓청구로 공표하는 요양기관은 12개 기관으로 요양병원 1개소, 의원 7개소, 한방병원 1개소, 한의원 3개소이다. 명단공표는 매년 상하반기 2회에 걸쳐 실시하고 있다. 명단 확인은 복지부 홈페이지(https://www.mohw.go.kr/claimList.es?mid=a10507010200) 등에서 확인 가능하다. 이번에 명단 공표된 대상의 거짓청구 사례를 보면 A요양기관은 실제 대한포도당주사액, 중외헤파타민주 등을 투여하지 않았음에도 진료기록부에 거짓으로 기록하고 약제비 등 1982만원을 요양급여비용으로 거짓청구했다. B요양기관은 실제 내원하지 않아 진료한 사실이 없는 수진자를 내원하여 진료한 것으로 진찰료 등 5216만원을 거짓청구한 것이 적발됐다. 공표 대상 요양기관은 국민건강보험법 제100조에 따라 요양급여비용을 거짓 청구해 행정처분을 받은 기관 중 거짓청구 금액이 1500만원 이상이거나 요양급여비용 총액 대비 거짓청구 금액의 비율이 20% 이상인 기관을 대상으로 건강보험공표심의위원회의 심의를 거쳐 결정된다. 대상자에게 명단공표 대상임을 사전 통지해 20일 동안 소명 기회를 부여하고, 진술된 의견 및 자료에 대한 재심의를 거쳐 최종 확정했다. 공표내용은 국민건강보험법시행령 제72조에 따라 요양기관 명칭·주소·종별, 대표자 성명·면허번호, 위반행위, 행정처분 내용이다. 지난 2010년 2월 제도 시행 이후 현재까지 거짓청구 요양기관으로 공표한 기관은 총 505개소로 구체적으로 병원 13, 요양병원 13, 의원 247, 치과의원 45, 한방병원 10, 한의원 159, 약국 18 등으로 집계됐다. 보건복지부 정재욱 보험평가과장은 "거짓 부당청구 의심기관에 대한 현지조사를 지속적으로 실시하면서 거짓청구기관에 대해서는 업무정지 등 행정처분과 별도로 명단공표제를 엄중하게 시행해 나가겠다"고 밝혔다.