급여 사전심의 받는 '솔리리스' 불승인 사례봤더니…

• 심평원, 4월 진료심사평가위 심의사례 18개 항목 공개

A요양기관에서 솔리리스주 요양급여 승인을 위해 2건의 사례를 사전심의 분과위원회에 신청했지만, 2건 중 1건만 승인됐다.

건강보험심사평가원(원장 김승택)은 지난 4월 중앙심사조정위원회에서 심의한 3개 항목과 올해 1분기에 지역심사평가위원회에서 심의한 15개 항목을 포함한 총 18개 심의사례 항목을 31일 공개했다.

2017년 4월 진료심사평가위원회 심의사례

중앙심사조정위원회는 ▲내시경적 상부소화관종양수술-점막하박리절제술 시행시 전신마취 요양급여 인정여부 ▲Eculizumab(품명: 솔리리스주) 요양급여대상 인정여부 ▲조혈모세포이식 요양급여대상 인정여부 등 3개 항목을 심의했다.

솔리리스주의 경우, 사전승인을 받은 환자는 요양급여대상으로 인정통보를 받은 날부터 60일 이내에 솔리리스주를 투여해야 한다. 승인을 받은 요양기관은 6개월마다 모니터링 보고서를 정확하게 작성해 약제투여 개시일이 포함된 월을 기준해 6개월이 경과된 익월 15일 이내에 심평원에 제출해야 한다.

4월에 솔리리스주 사전심의를 신청한 기관은 1곳으로, 일차골수섬유증 환자와 혈정증 환자 등 2건의 사례를 신청했다. 하지만 일차골수섬유증 환자의 경우 고시에 따라 다른 생명을 위협하는 질환을 동반하고 장기적인 예후에 치료 효과를 기대할 수 없는 건으로, 질병 판단을 위한 골수검사를 2016년 1월 이후 시행하지 않아 승인이 이뤄지지 않았다.

발작성야간혈색소뇨증과 연관된 동반질환(혈전증)이 확인된 다른 환자 사례는 급여기준에 충족해 솔리리스주 급여가 인정됐다.

내시경적 상부소화관종양수술-점막하박리절제술 시 마취통증의학과 전문의에 의해 진정 및 진통 약제로 레미펜타닐, 프로포폴, 미다졸람을 투여해 전신마취를 시행한 건에 대해서는 "시술 침습도가 높아 합병증이 발생할 가능성이 있어 주의 깊은 감시가 필요하다"고 급여를 인정했다.

지역심사평가위원회는 ▲백내장 수술 후 1~2개월이내 시행된 자511다 백내장 및 수정체 수술-후발성백내장 ▲각막이물제거술(복잡) ▲안검하수증수술-근절제술 ▲슬관절 자기공명영상진단(MRI) ▲견봉성형술 및 회전근개 파열복원술 ▲십자인대성형술 ▲반월상연골봉합술(내측 또는 외측) ▲인공관절치환술 ▲경피적척추후굴풍선복원술 ▲경피적척추성형술 등의 급여 인정여부를 판단했다.