팍스로비드 병용금기로 환수 피하려면 '사유 명기' 필수

• 심평원, 처방·조제 불가피 시 청구명세서 기재 당부
• 병용·연령금기 약 처방에 구체적 사유 빠지면 환수

[데일리팜=정흥준 기자]팍스로비드 등 병용·연령 제한이 되는 약을 처방·조제할 경우, 요양급여비용 환수를 피하기 위해서는 구체적 사유 기재를 주의해야 한다.

고가약인 코로나 치료제 팍스로비드 처방 시 병용금기가 DUR 등으로 안내됐으나, 특정내역에 사유를 적지 않아 약제비까지 환수 통보를 받은 사례가 다수 발생했기 때문이다. 

2일 건강보험심사평가원은 의약단체를 통해 병용·연령·임부금기에 해당하는 약제 처방·조제 시 주의사항을 당부했다.

복지부 고시에 따라 병용금기 성분, 특정 연령대 금기성분과 임부금기 성분의 경우 요양급여를 인정하지 않는다.

다만, 부득이하게 처방·조제할 필요가 있다고 판단해 사용하는 경우는 예외로 두고 있다. 이 때에는 청구명세서 특정내역에 구체적 사유를 명기해 청구해야 한다.

청구명세서 특정내역에 구분코드를 명확히 하고, 구체적 사유를 기재해야 한다. 

지난 2017년 복지부는 고시 개정 후 행정해석을 통해 이와 같은 예외적 사용에 대한 사유 기재 방법을 인정한 바 있다.

구체적 사유란 의학적 근거를 함께 기재해야 하고, 만약 불명확한 사유를 기재할 경우 불인정될 수 있다.

병의원과 약국은 청구명세서 특정내역 코드에 일부 차이가 있어 정확한 기재에 주의가 필요하다.

병용·연령금기 의약품은 청구명세서 특정내역에 의료기관 JL011, 약국은 JT006이다. 임부 금기 의약품은 특정내역 MT024에 구체적 사유를 기재해야 한다.

JX999(기타내역) 코드로 입력하거나 의학적 사유 미기재시 삭감될 가능성이 있다. 반드시 JT011, MT024 코드를 사용해 명확한 사유를 작성해야 한다.

구체적 사유는 영문 400자, 한글 200자 내로 기재해야 한다. 예를 들어, 병용금기약을 처방한 경우 JT011 A와 B가 병용금기이지만 어떤 의학적 근거로 처방을 하게 됐는지 구체적으로 명시해야 한다.