심평원 이의신청 처리지연 논란…전산처리면 OK?

• 3년 준비한 전산프로그램 이번 주 오픈

심사평가원이 요양기관 이의신청(재심사조정청구) 처리지연에 대한 논란을 전산처리시스템으로 극복할 수 있을까.

건강보험심사평가원 심사관리실 이의신청 1부는 지난 2014년 ISP 컨설팅 이후 지난해 6월 부터 1년 간 이의신청 프로그램을 구축, 시범운영을 거쳐 오는 16일 시스템을 오픈한다. 3년이라는 긴 여정이 걸린 사업이 완성된 것이다.

이의신청 프로그램 다운은 요양기관 포털 하단(빨간 박스)에서 16일부터 할 수 있다.

지난 달 25일 심사평가원이 '국민의료 질 향상을 위한 건강보험 발전방향'을 주제로 국회 정책토론회를 개최했을 당시, 이소영 연구조정실장은 행위(7487개), 치료재료(2만6479품목), 약제(1만7115품목) 등 요양기관으로부터 연간 15억건의 요양급여비용을 심사하고 있다고 밝혔다.

이 중 요양기관은 심사결과에 이의가 있을 경우 90일 이내 이의신청(재심사조정청구)을 할 수 있다. 하지만 요양급여비용 이의신청 접수 및 처리현황에 따르면 심사평가원은 2013년부터 2015년 6월까지 이의신청 7만2223건을 처리하지 못했다.

이 실장이 발표한 자료에서도 2015년 이의신청 심판청구 접수는 3만112건 이었고, 이 가운데 절반 가량인 1만7771건이 처리됐다.

결국 지난 2015년 보건복지부는 이의신청 처리지연에 대한 대책 마련을 요구했고, 심사평가원은 그동안 서면, 웹으로 접수 받던 이의신청을 정보통신망을 이용할 수 있도록 시스템을 구축하기 시작했다.

심사평가원은 16일 부터 요양기관이 전자문서로 이의신청을 제기할 수 있는 '이의신청 프로그램'을 요양기관 업무포털(http://biz.hira.or.kr)을 통해 제공한다.

이의신청을 원하는 요양기관은 명일련, 코드별, 본인부담률 변경, 정산/환수, 차등수가 등 5가지 방식으로 이의신청서를 작성하고 심사평가원으로 송신하면 된다.

심사평가원은 이의신청 전자문서를 통한 접수방식 도입으로 ▲접수의 정확성 및 신속성 향상 ▲적기처리로 요양기관 만족도 향상 ▲증빙자료 전자화로 자료보존 및 관리의 용이성 증대 ▲증빙자료 전자화로 자료보존 및 관리 용이성 증대 ▲이의신청 전 과정을 작성·관리 가능하므로 행정부담 감소 ▲공인인증서 기반의 전자서명 및 암호화로 높은 보안성 보장 등의 효과를 기대하고 있다.

박영숙 이의신청 1부 부장은 최근 데일리팜과 만나 "16일부터 전체 요양기관을 대상으로 이의신청을 서면, 웹 이외 진료비청구포털에서 신청 받을 것"이라며 "전자문서가 접수되면 경중여부를 분류하고 신속·정확하게 처리하도록 할 것"이라고 밝혔다.

박 부장은 "요양기관의 경우 진료비 청구가 중요하고 긴박하기 때문에 조정으로 정리되는 이의신청의 경우 열외시 됐던 건 사실"이라며 "신청 건수도 많지 않아 서면으로 접수를 받아왔는데, 처리지연에 대한 논란이 계속되면서 전자문서를 개발하게 됐다"고 밝혔다.

실무를 담당하고 있는 문강숙 차장 또한 "지난 3월부터 6월까지 4개 요양기관을 대상으로 이의신청 프로그램 시범운영을 하고 있다"며 "작은 규모의 요양기관은 심사평가원이 제공하는 이의신청 프로그램을 설치해 전자문서를 접수하면 되고, 대형병원은 EMR과 연계한 시스템을 개발해 전자문서로 파일작성 송·수신을 진행할 수 있다"고 설명했다.

문 차장은 "시스템 오픈을 앞두고 의협, 병협, 치협, 한의협 등 요양기관 관련 단체에 협조를 요청하고 있다"며 "서면 접수의 조정에서 심판으로 넘어갈 때 요양기관은 또 다시 서류를 작성해 우편으로 제출하는 불편을 겪어야 했다. 전자문서는 클릭으로 심판청구까지 연계될 수 있다는 장점이 있다"고 설명했다.

문 차장은 "이의신청의 65% 이상이 '빅5' 병원에서 발생하고 있고, 대부분 상급종합병원의 자료가 방대하다"며 "대형병원들이 시스템 오픈과 함께 전자문서 제출의 출발을 함께 해줬으면 한다"고 기대했다.