사용범위 확대 약제, 15억 미만이면 약가인하 면제

• 복지부, 개정고시 시행...조정신청 사유에 자진인하 추가

사용범위 확대약제 약가인하 면제기준이 예상 추가청구액 15억원 미만으로 상향 조정됐다. 추가청구액과 청구액 증가율을 결합한 조견표도 30개에서 20개로 줄었다. 또 약가 조정신청 사유에 자진인하 항목이 추가됐다.

보건복지부는 이 같이 '약제의 결정 및 조정기준'을 개정해 27일부터 시행한다고 밝혔다.

개정내용을 보면, 먼저 사용범위 확대 약제 약가인하 면제기준이 상향되는 등 상한금액 조정기준이 변경됐다. 종전에는 사용범위 확대에 따라 예상되는 동일제품군 예상 추가청구액이 3억원 미만이어야 약가인하를 면제받을 수 있었다.

앞으로는 이 기준이 15억원 미만으로 대폭 상향 조정됐다. 또 예상 추가청구액과 청구액 증가율간 조합으로 이뤄진 약가인하율 조견표상 경우의 수도 '추가 청구액 3억원 이상~10억원 미만/청구액 증가율 25% 미만'~'100억원 이상/100% 이상' 등 30개에서 '15억원 이상~25억원 미만/25% 미만'~'75억원 이상~100억원 미만/100% 이상' 등 20개로 축소됐다.

예상 추가청구액이 100억원 이상이면 자진인하가 아니라 약가협상으로 넘겨진다.

약제 상한금액 조정 신청 사유에는 제약사의 자진인하 항목이 추가됐다. 또 사용범위 확대 사유로 자진인하 신청하는 약제는 조정신청을 복지부장관에게 제출하도록 했다.

아울러 사용범위 확대 사유로 자진인하 신청된 약제의 요양급여 적정성 및 경제성 등이 명백하다고 판단된 경우 심사평가원 약제급여평가위원회 절차를 생략할 수 있는 근거도 마련했다. 곧바로 건강보험정책심의위원회 의결을 거쳐 상한금액을 조정하거나 추가 청구금액이 100억원 이상인 경우 약가협상에 넘긴다는 의미다.

약제 청구액 증가율 산정기준도 변경됐다. 가령 사용량-약가연동 협상 '가 유형' 대상 약제는 최초 등재일 이후 매 1년이 경과한 시점마다 예상청구액보다 30% 이상 증가한 경우 협상을 통해 약가를 조정하도록 규정돼 있는데, 예상청구금액을 재협상한 약제나 다른 협상을 통해 상한금액이 이미 조정된 약제는 '최초 등재일'이 아니라 '조정된 날'로부터 산정하도록 바꿨다. 협상 '유형 다'도 같은 방식을 적용하도록 했다.

또 청구액을 산정할 때는 전년도 청구액이 전 3개년도 평균 청구액보다 작을 경우 전년도 청구액 대신 3개년도 평균 청구액을 활용하도록 했다. 이밖에 협상대상이 아닌 한약제제 상한금액 산정기준도 별도로 마련했다.