"관리급여 신설·재평가 퇴출제로 비급여 과잉문제 해결"

• 의개특위 토론회서 정부안 공개…2차 실행방안에 포함 전망

[데일리팜=이정환 기자] 정부가 남용 우려가 큰 비급여 진료를 '관리급여'로 전환해 통제하는 동시에 국민 의료비 부담 축소를 타깃으로 비중증 과잉 비급여 분야를 손질한다.

실손보험은 공·사보험 협의체를 활성화하고 의료기관이 환자에게 실손보험 보유 여부를 질문하지 못하도록 법령을 개정한다.

보건복지부는 9일 오후 2시 한국프레스센터에서 열린 '비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회'에서 이러한 내용의 비급여관리 개선방안을 발표했다.

비급여 관리 개선방안을 발표한 국민건강보험공단은 비급여 통제기전 부족과 실손보험이 결합되면서 비급여가 과잉 팽창하면서 의료비가 증가했다고 진단했다.

문제 해결을 위해 비급여 중 꼭 필요한 진료는 건강보험 급여권으로 전환한다. 일정 기간 선별급여 운영 후 평가를 거쳐 급여화하는데, 혁신성이 큰 항목은 비용 효과성을 폭넓게 인정한다.

특히 진료비·진료량·가격편차가 크고 증가율이 높은 비급여에 대해 ‘관리급여’로 신설해 전환하고 90~95%의 본인부담률을 적용한다.

미용이나 성형 등 급여, 비급여 병행 필요성이 낮고 남용 우려가 높은 항목은 병행진료 제한 비급여 항목을 고시해 함께 실시하는 일체 급여행위(진찰료, 치료재료, 약제등)를 비급여 적용토록 했다. 다만 병행진료 필요성이 높은 경우 급여를 인정한다.

비급여 재평가를 통해 사용범위를 명확히하는 정책도 시행한다. 현행 신의료기술평가 이후 비급여 재평가가 없는데 치료 효과성·안전성 문제가 있는 비급여를 재평가하면서 안전성·유효성이 부족한 비급여를 퇴출할 수 있도록 직권조정 근거를 신설한다.

뿐만 아니라 기관 단위 비급여 관리방안을 검토해 비급여 비중 등을 고려한 차등 보상 기전 적용을 검토한다. 이를 위해 비급여를 포함한 의료기관 총 수익 관점에서 환산지수 산출방식 개편을 검토하고, 과잉 항목 면세 축소 검토도 함께 이뤄진다.

나아가 비급여 표준화와 모니터링 강화를 추진하는 한편, 현재 항목별 가격위주로 공개하고 있는 비급여 정보를 총진료비, 종별·지역별 세부진료비 등으로 정보 제공범위를 확대한다.

금융위원회는 실손의료보험 개혁방안을 공개했다.

주계약에서 일반질환자와 중증질환자를 구분(신규가입 및 재가입자 약관변경)해 급여 자기부담률을 차등화한다.

일반질환자 급여의료비는 실손보험 자기부담률을 건강보험 본인부담률과 동일하게 적용하고, 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환 등 중증질환자 의료비는 선별급여(50~90%)에도 최저 자기부담률(20%)만 적용한다.

비급여 특약에서는 중증 질병·상해 비급여와 비(非) 중증 비급여로 구분해 보상한도와 자기부담, 출시 시기를 차등화한다.

약관변경 조항이 없는 초기가입자에 대해서는 실손보험 계약 재매입을 추진한다. 총 1582만건(1세대 654만건 +초기 2세대928만건)에 대해 약관변경 조항이 없어 계약 만기(100세)까지 개정 약관 적용이 불가능한데, 이에 대해 소비자가 원할 경우 보험사가 금융당국 권고 기준에 따라 보상하고 계약해지하거나 필요시 약관변경(재가입) 조항을 검토한다.

아울러 공·사보험 협력 강화도 추진해 협의체를 활성화한다. 실손보험 정책방안, 실손보험 정책 연계 필요 급여·비급여 정책, 상호 제도개선 요청 사항을 협의한다.

또 의료법 시행령을 개정해 의료기관 실손보험 관련 질문, 광고·설명을 금지한다. 실손보험에 대한 정확한 정보제공을 위한 보험사의 실손 상품 공시 강화 방안도 살핀다.