선조제·후처방 의-약 담합 7월 현지조사서 적발

• 심평원, 현장조사 91.4%·서면조사 100% 부당확인

의원과 약국의 담합 사례가 현지조사 과정에서 또 적발됐다. 약국에서 매번 같은 약을 복용하는 단골환자에게 처방전 없이 조제한 이후, 유선으로 담합한 의원에 처방내역을 알리는 방식이다. 이렇게 하면 환자는 의원을 방문할 필요가 없어진다.

건강보험심사평가원은 지난 7월 총 80개(현장조사 58개소, 서면조사 22개소) 요양기관을 대상으로 현지조사를 실시한 결과 현장조사의 경우 53개소, 서면조사는 22개소에서 부당청구 사실이 확인됐다고 27일 밝혔다.

부당유형별 부당금액 비율

약국 현장조사는 담합 사례 1건, 차등수가 기준 위반 1건 등으로 2개소에 대해 이뤄졌으며, 서면조사 6개소는 야간가산 불일치로 현지조사를 받았다. 현장 및 서면조사를 받은 약국 8개소 모두에게서 부당청구가 확인됐다.

심평원은 관계법령 등에 대한 이해 부족으로 발생할 수 있는 부당청구를 사전에 방지하기 위해 현지조사에서 나타난 다양한 부당청구 사례를 매월 공개하고 있는데, 이번 공개사례에서 약국은 빠졌다.

홈페이지에 공개된 주요 부당유형 및 세부사례를 보면 ▲진찰료 산정기준 위반 ▲선택진료비 부당징수 ▲본인부담금 과다징수 ▲의약품 실사용량 초과청구 ▲무자격자(무면허자)가 실시한 진료비 부당청구 ▲비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구 ▲내원일수 증일청구 등이다.

진찰료 산정기준 위반은 모두 의원급 의료기관에서 진행됐으며, 의사의 진찰행위 없이 매일 또는 반복 내원하여 물리치료, 주사 등을 시술받은 경우나 환자가 직접 내원하지 않고 환자 가족이 내원해 진료담당의사와 상담한 후 약제를 수령하거나 처방전만을 발급받는 경우에는 각각 상대가치점수 49.09점, 재진진찰료 소정점수의 50%를 산정해야 하지만 100%로 부당청구한 기관들이었다.

요양급여 환자에게는 본인일부부담금을 부담하고 행위료에 포함된 비용 등을 별도 징수할 수 없음에도 불구하고, 수진자에게 전액 본인부담시킨 의원은 본인부담금 과다징수로 적발됐다.

만성 단순치주염 등의 상병으로 내원한 수진자에게 무자격자인 일반 행정직원을 시켜 전악치석제거를 실시하게 한 치과의원도 현지조사 과정에서 나왔다.

김두식 심평원 급여조사실장은 "지속적으로 현지조사제도의 공정성·투명성·수용성 향상을 위해 노력하겠다"며 "무엇보다도 건전한 청구 풍토 조성을 위해서는 의료계의 자발적 협조가 필요하다"고 강조했다.