[데스크 시선] 환급형 RSA 확대와 선별목록제

'Risk-Sharing(위험분담)' 약가제도라는 말을 처음 접한 건 2009년 4월 보건경제정책학회 정책세미나에서였다. 당시 보건사회연구원 소속이었던 유근춘 박사는 '약가결정의 새로운 접근법'으로 RSA 도입 필요성을 제안했다. 당시 분위기는 필요성에 공감하는 목소리도 적지 않았지만 신중론이 훨씬 우세했던 것으로 기억한다.

이는 신약을 등재시킨 뒤 나중에 효과 없거나 기대 미만이면 보상하지 않는 원론적 방법론 위주로 제안된 영향도 컸다. 위험분담제는 이후 간헐적으로 입에 오르내렸지만 동력을 얻지는 못했다.

그러나 이 제도는 수면 아래로 아무리 눌러 내리려고 해도 공기를 가득담은 '튜브'처럼 다시 모습을 드러냈다. 약제비 적정화 방안 시행이후 항암제 접근성이 급격히 떨어진 영향과 무관하지 않았다. 특히 선별목록제 시행 5년을 지나면서 이런 요구는 한층 더 거세졌고, 정부도 보완장치로 위험분담제를 도입해야 한다는 목소리를 외면할 수만은 없는 상황이 됐다. 이 제도는 이렇게 선별목록제도를 더 완벽한 제도로 만들기 위한 '반성적 담론', 방법론으로는 '보완기전'으로 부상했다.

그러다 아직 논의가 성숙하지 않은 상태에서 갑자기 제도화 과정을 밟게 된다. 박근혜 정부의 4대중증질환 보장강화 정책이 추진되면서 '크리스마스 선물'처럼 2013년 어느 날 던져졌다. 위험분담제도는 환자 신약 접근성을 제고하고 동시에 건강보험 재정의 지속가능성을 추구할 수 있는 제도로 포장돼 제도화에 급물살을 탔다. 정작 속도가 붙자, 위험분담제도 도입 필요성을 주장했던 다국적 제약사 관계자들조차 찬반양론으로 갈릴만큼 혼란을 겪었다.

포장지를 뜯었더니 너무 제한적인, 그야말로 '비상구' 수준에서 접근된 탓이었다. 또 사후관리가 너무 복잡하고 회사에 관리비용을 사실상 전가시키는 방향으로 세팅되면서 우려는 더 켜졌다.

2013년 12월 에볼트라 시범적용을 시작으로 다음해 인 2014년 3월 얼비툭스와 레블리미드부터 본격 도입된 이 제도는 올해로 벌써 4년, 한 사이클을 돌아왔다. 이 짧은 기간동안에도 대상질환 확대 등 제도 개선을 요구하는 제약업계의 목소리와 선별목록제 원칙을 훼손한다는 시민단체나 일부 정책전문가들의 우려는 휴전없이, 지속적인 교전으로 이어져왔다.

이런 구도는 이제는 진영이 돼 버린 느낌이다. 최근 열린 보건행정학회 추계 학술대회에서도 이종혁 호서대 교수의 연구발표를 놓고 다국적제약사-환자단체 vs 소비자단체-보건경제학자, 두 개 진영이 각기 다른 목소리를 냈다. 이 교수는 이날 위험분담 대상질환 확대, 요건완화, 사후관리 개선 등 제도보완과 발전방안을 제시했다.

특히 주목되는 대목은 이 것이었다. 이 교수는 "환급형은 위험분담제도의 한 유형에 속해 있기는 해도 선별목록제 원칙을 훼손한다고 볼 수 없다. 표시가격과 실재가격이 다른 건 있어도 분명 오해가 많다고 본다. 앞으로 제도를 개선한다면 우선적으로 손질할 필요가 있다"고 주장했다.

복지부 자료를 보면, 위험분담계약을 적용한 약제(경평면제 제외)는 최근 등재된 입랜스까지 모두 15개 성분이다. 이중 3개 성분을 제외하고 12개 성분이 모두 환급형 RSA다.

이 교수의 주장처럼 환급형이 선별목록제 원칙을 훼손하지 않는다면 위험분담제도는 그동안 '예외적 통로'라는 과도한 오해를 받아왔던 셈이다. 그런데 이 교수는 왜 이런 주장을 하는걸까. 또 이런 주장은 왜 중요할까. '경제성평가 면제'는 대상질환 확대 요구만큼이나 위험분담제도 개선방안으로 가장 많이 거론돼온 주장이다.

다시 말해 위험분담약제는 선별목록제도 원칙에 따라 경제성평가를 통해 비용효과성을 평가받는다. 이 과정에서 가격(비용) 때문에 비용효과적이지 않은 약제들이 환급형 등으로 경제성을 보완해 이 관문을 넘을 수 있다.

특히 이 약제들은 건강보험공단과 계약을 체결할 때 보여지는 상한금액 뿐 아니라 가려진 실제가격도 계약에 넣는다. 비용효과적인 가격수준에서 보험자와 제약사 간 계약이 체결되는 것이다. 이 교수는 데일리팜과 인터뷰에서 "적어도 환급형 RSA는 선별목록제의 예외이거나 원칙을 훼손하는 접근법이 아니다. 선별목록제에 부합한 비용효과적인 툴"이라며, 이 점을 재차 강조하기도 했다.

이 주장을 받아들인다면 환급방식은 더 이상 RSA 영역에 있을 필요가 없어보인다. 비용효과성을 충족시키기 위한 하나의 방법론이지 '위험을 나누는 것'과는 무관하기 때문이다. 적어도 보험자 입장에서는 그렇다. 반면 표시가격이 실재 가격보다 비싸기 때문에 환자입장에서는 본인부담이 커지는 건 분명한 사실이다.

하지만 모두에게 동일하지는 않아도 본인부담상한제 방식으로 일부 보전받을 장치가 있고, 무엇보다 환급방식을 적용하면 급여권에 들어올 수 있는 신약이 비급여 영역에 머물러 아예 공급되지 않거나 공급되더라도 보험적용이 안돼 비싸게 구매해야 하는 상황과 비교하면 환자 입장에서도 반대할 이유는 그리 크지 않을 것이다.

정리하면 선별목록제 원칙에 반하지 않고, 보험자에게 추가적인 부담을 주지않으면서 환자 접근성을 높일 수 있다면 환급제를 RSA에 가둬 제한적으로 운영해야 할 이유는 없어 보인다.

마침 복지부 송영진 보험약제과 사무관도 당일 패널토론에서 위험분담제 대상질환을 단계적으로 확대하고, 환급제를 별도 운영하는 방안에 대해 검토해 보겠다고 밝혔었다. 보험의약품 선별목록제 시행 10년, 이를 보완하기 위한 위험분담제 도입 4년, 새로운 5년을 준비 중인 '문재인케어' 원년, 2017년은 여러모로 '새로운 시작'을 위해 돌아보고 정리해야 할 게 맞은 해다.

'어쩌다 제도화'된 위험분담제, 그 중에서도 특히 환급방식에 대한 건설적인 논의가 폭넓게 이뤄지길 기대한다.