[칼럼] "의정 대화, 의료 백년대계 전제 삼아야 한다"

• 이평수 교수(차의과학대학교 보건의료산업학과)

정부의 건강보험 보장성 강화 정책과 국회의 한의사 현대의료기 사용 입법화에 반대 내지는 저지를 위하여 전국의사대회가 예정되어 있다.

대회의 명분은 국민 건강수호이다. 정부의 보장성 강화 정책이 주 쟁점이었으나, 국회가 한의사 의료기기 사용을 정부의 의한정협의체에 넘기면서 두 가지가 의사들의 대정부 투쟁 대상이 된 셈이다.

국민 건강수호는 당연하고 바람직하다. 의사들의 주장대로 두 가지 사항이 저지되면 국민 건강권이 수호되는 것일까? 새 정부가 제시한 보장성이 강화되면 국민 건강이 수호되는 것일까? 동일 사항에 대한 상반된 주장은 어느 쪽이 설득력이 있을까? 이 상황에서 의사들이 제시하는 수가인상과 전문가 의견 수렴은 무엇을 의미하는 것일까?

각자가 주장하는 국민 건강수호를 위한 타당한 정책 마련과 의사들의 바람직한 행태 변화는 가능할 것인가? 근본적인 문제와 대안을 다시금 심각하게 생각해 볼 시점인 것 같다.

우리 의료의 현실은 지속가능한 상태인가?

의료는 인간의 건강을 지키기 위한 수단이고, 건강보험은 국민 건강권 보장을 위한 수단이다. 국민이 바라는 의료는 양 질의 편리하고 경제적인 의료이다. 이를 대변하는 것이 의료의 접근성이자 보장성이다. 국민의 입장에서 현 보장성에 만족할까? 보험료와 본인부담 등 건강보험재정의 부담은 지속적으로 증가하는 데 보장성은 답보 내지는 퇴보 상태이다.

의료계는 많은 업무량과 이에 걸맞지 않는 수입에 불만이 가득하다. 일반 근로자는 주5일 근무하는 데 많은 의사들은 토요일은 물론 평일에도 시간 외 근무가 일상이다. 의료 공급자 간 경쟁과 갈등도 심각하다. 의·한과 의·약 등 직역 간, 의원과 병원 간, 병원 중에서 중소병원과 대형병원 간은 물론 의원들의 진료과 간 환자유치를 위한 경쟁과 갈등이 심각한 상태이다. 무질서 속에서 무한 경쟁이 일상화된 혼돈의 상황이다.

정부는 국민 건강을 수호하기 위해서 필요한 자원과 재정을 개발·확보·조달하여야 하고, 자원과 재정 활용의 효율성을 제고할 수 있는 제도를 마련·시행하여야 한다. 정부의 의료정책은 장기적 대안과 비전의 미흡으로 일관성과 지속성이 담보되는 못하는 상황의 연속이다. 원격의료와 의료법인의 부대사업 등이 그 예이다.

정치권은 정권이 바뀌면 국민 건강수호를 위한 정책을 제시하여왔다. 5년 후 정권이 바뀌면 기존 정부 정책의 일관성이나 지속성은 담보되지 않았다. 이러한 과정의 연속은 비효율적이고 갈등과 무한 경쟁이 일상화된 의료체계 혼란의 원인이었다. 현 의료는 국민 건강도 수호하지 못하고, 의료 제공자의 수입과 자율성도 보장하지 못하는 악순환의 상황을 반복하고 있는 것이다.

잘못된 역사를 언제까지 되풀이 할 것인가?

현 의료 상황은 건강보험의 확대와 의료공급의 급격한 증가에 효과적으로 대처하지 못한 결과이다. 전국민 건강보험은 의료이용을 증가시켰고, 의료이용의 증가는 의사와 병상 등 의료공급의 증가로 이어졌다. 이용과 공급의 증가는 의료비의 증가와 건강보험 재정 증가로 이어졌고, 건강보험 재정 파탄 결과를 초래하였다.

정부와 정치권은 의료 관련 문제를 우려하였고, 해결을 위하여 노력하였다. 김영삼 정권에서 이명박 정권에 이르기까지 정부에 관련 특별위원회를 설치하여 대책을 마련하여 시행을 시도하였다.

김영삼 정권에서는 의료와 의료보장 개혁을 위한 2개의 위원회를 활용하여 공급체계와 의료보장에 대한 다양한 대안을 마련되었으나 시행되지는 못하였다. 오히려 이용과 공급을 통제하던 진료권 중심의 의료전달체계를 규제 완화라는 명분으로 폐지하여 의료제공체계의 효율성을 파괴하는 결과를 초래하였다. 일차의료 강화 수단인 주치의제 시범사업 또한 일부 의사들의 저항으로 무산되었다.

김대중 정권에서도 보건의료선진화를 위원회가 활용되었다. 다른 정권에 비하여 건강보험 통합과 의약분업이라는 제도변화를 추진하였다. 노무현 정권도 의료산업선진화라는 위원회를 활용하였다. 그 결과로 중증질환 중심의 보장성 강화와 약품급여목록 활용을 제도화하였다. 이명박 정권도 보건의료미래위원회를 활용하였으나 별 다른 성과는 없었다. 이에 반하여 박근혜 정권은 별도의 위원회 등 구성없이 원격의료와 의료의 영리성 인정 등을 시도하였다.

그간 거론된 의료제공체계와 건강보장 등 관련 개선 방안은 다양하다. 각 정권의 위원회에서 제시된 사항은 중복된 내용도 많으나 정리하면 의료제도 개선 방안의 백과사전 수준이다. 제시된 대안이 실행되었으면 세계적으로 모범적인 의료가 되었을 것이다.

제도 개혁이나 개선 과정의 특성은 정권 주도로 진행된 것이다. 정권은 해당 정권 임기(5년)이내에 성과를 올리고자 단기간에 무리하게 추진하였다. 추진 과정에서 이해관계 당사자의 반발로 추진이 무산되기도 하였고, 합리성이 결여된 격렬한 반대는 무시되기도 하였다. 이 결과 정권 내 추진되지 못한 정책은 다음 정권으로 이어지지 못한 것이다.

정부 관료들은 정권의 의지에 따라 기본방향과 전략을 달리할 수밖에 없다. 더군다나 관련 당사자 간 갈등과 반목이 심한 사항에 대하여 정부 관료들이 적극적으로 나설 환경은 아니었다. 정권이 바뀌면 정책이 어떻게 바뀔지 예측되지 않는 상황에서 관료들이 갈등 해결에 적극 개입하는 것은 한계가 있을 수밖에 없었다. 이러한 상황을 감지한 의료계는 각자의 입장에서 유리한 정치권과 연계를 가지려 노력하고, 지원도 하였으나 별다른 성과를 얻지는 못하였다.

현재 진행 중인 의정 간 갈등 상황이나 당사자들의 대처도 기존의 행태와 다를 바 없는 것 같다. 대안 없는 반대는 반대를 위한 반대일 수밖에 없고, 정권의 정책 추진은 합리적이지 않은 반대를 무시할 것이고, 무시당한 집단은 반대를 위한 반대를 하는 악순환이 지속될 것이다. 현 의정대화의 바람직하지 못한 결과가 우려되는 이유이다.

사회적 합의를 바탕으로 한 일관성과 지속성이 담보된 의료체계를 위해

건강보험을 포함한 현 보건의료는 효율성, 일관성과 지속성 측면에서 불안정한 체계이기 때문에 미래를 담보하기 어려울 것 같다. 보건의료는 국민의 건강보장을 전제로 의료기관의 수익성과 의료인의 자율성을 담보할 수 있어야 한다.

이 세 당사자를 만족시키기 위한 현실적인 대안은 어느 일방의 노력으로 불가능하다. 사회적으로 동원 가능한 자원과 재정은 유한하고, 당사자들의 욕구는 무한하기 마련이기 때문이다. 사회적 합의가 필요한 이유이다. 사회적 합의는 단계적으로 진행되어야 한다. 우선은 기본방향에 대하여 합의하고, 기본방향에 따른 분야별 단계적 추진전략과 방안에 합의하여야 할 것이다.

보건의료체계의 미래를 위해서는 의료제공체계와 의료비지불체계에 대한 기본 방향 설정이 우선되어야 한다. 공급체계는 적정 의료를 전제로 이용과 공급의 규제가 필요하다. 현재와 같은 무절제하고 방만한 이용과 무한출혈경쟁의 공급은 재정 활용의 효율성은 물론 의료인의 삶의 질도 담보하지 못한다. 국민의 이용을 제한하고, 이용 제한이 가능한 의료인(기관)의 기능과 역할분담은 물론 분포를 규제하여 효율화하는 방안이 필요하다. 의료제공체계의 정비를 전제로 의료비지불체계도 개편되어야 한다. 지불체계는 비용효과적인 공급을 전제로 충분한 보상이 전제되어야 한다.

공급체계와 지불체계의 기본방향이 없는 의정대화는 실효성있는 대안을 마련하기 어렵다. 지난 25년의 상황의 반복일 것이다. 현재 거론 중인 의료 관련 모든 문제는 공급체계와 지불체계에서 기인한다. 공급체계와 지불체계 개편은 의정 간의 대화로 불가능하다. 공급자인 의료계 뿐 아니라 이용자이자 재정의 부담자인 국민의 입장이 우선되어야 하기 때문이다. 사회적 합의가 필요한 이유이다.

사회적 합의에 따라 설정된 방향은 정권의 취향에 따라 일방적으로 변경되지 않도록 일관성과 지속성이 담보되어야 한다. 현 상황에서 일정 수준의 희생을 감수하면서 의료의 백년대계를 위한 방향과 추진전략을 마련하는 것이 최우선의 방안이 아닐까?