급성중이염 처방 세파3세대 항생제, 급여 '불인정'

• 심평원, 2월 진료심사평가위원회 심의사례 공개

급성 화농성 중이염 등에 1차 약제로 3세대 세팔로스포린 항생제를 처방한 요양기관의 급여가 불인정 됐다.

건강보험심사평가원(원장 김승택)은 2017년 4분기에 지역심사평가위원회에서 심의한 23개 항목과 2018년 2월 중앙심사조정위원회에서 심의한 3개 항목을 포함한 총 26개 심의사례를 30일 홈페이지에 공개했다.

이번에 공개된 26개 심의사례 중 A의료기관은 급성편도염이나 급성기관지염과 함께 고막파열을 동반하지 않은 급성 화농성 중이염 등이 발생한 환자에게 세파3세대 경구항생제를 청구했다.

하지만 심평원 지역심사평가위원회는 진료내역 등을 검토한 결과 세파3세대 경구항생제를 처방 받은 2세부터 8세까지의 소아에게서 급성화농성 중이염의 증상 및 이학적 소견이 확인되지 않았다는 것을 확인했다. 항생제는 약제감수성 검사에 따라 환자 병력 등을 참해 허가사항 범위 내에서 1차 약제부터 단계적으로 사용해야 한다.

중앙심사조정위원회는 ▲2도 방실차단에 시행한 자200나 경정맥 체내용 심박기거치술 요양급여 인정여부 ▲솔리리스주 요양급여대상 인정여부 ▲조혈모세포이식 요양급여대상 인정여부 등 3건을 심의했다.

사전승인을 거쳐야 하는 솔리리스의 2건 중 1건만 인정됐다. 2012년 3월에 발작성야간혈색소뇨증 진단받아 2016년 2월 PNH clone size 97.5% 확인돼 솔리리스를 투약하던 환자가 올해 2월 임신을 했는데, PNH clone size 97.3%로 확인되면서 유지요법을 요양급여대상으로 승인했다.

PNH clone size, LDH 수치 그리고 적혈구 수혈 등의 요건은 충족하나, 발작성야간혈색소뇨증과 연관된 폐부전으로 숨가쁨(New York Heart Association Class) 및 proBNP수치 등이 충족되지 않은 환자는 솔리리스 사전승인을 받지 못했다.