"하반기 내 공급자단체와 적정수가 개편방안 논의"

• 건보공단 강청희 급여상임이사, 전 유형 협상 타결 못해 아쉬움
• 보험자-공급자 '운전자론' 중요...지불 적정성 공론화 필요

강청희 국민건강보험공단 급여상임이사는 피하지 않았다. 오히려 정면돌파를 택했다. 내년도 의원급 요양급여비용 환산지수 협상 결렬의 책임을 김용익 건보공단 이사장과 강 급여상임이사 파면으로 물어야 한다는 대한의사협회의 입장에 대해서도 솔직했다.

데일리팜은 5일 정오쯤 건보공단 원주본부에서 강 급여상임이사를 만났다. 1시간 30분 동안 이어진 인터뷰 내내 친정이었던 의협을 향한 진심 어린 걱정을 엿볼 수 있었다. 수가협상 도중 이례적으로 급여상임이사가 기자브리핑을 자청하고 "수가협상을 정치적으로 이용하면 안 된다"고 조언까지 했지만, 의협은 전략을 바꾸지 않았다. 결국 건정심 탈퇴 선언 이후 수가협상 결렬까지 최악의 상황을 맞았다.

공급자 대표에서 보험자 대표로…

▶건보공단 일년 농사라 할 수 있는 수가협상을 끝냈다. 많은걸 느꼈을 것 같다.

"정말 무거운 자리임을 절감했다. 건강보험 공급자뿐 아니라 이면에서 가입자들과 협상하고 소통하는 역할을 맡았다. 전 유형 수가협상 계약 체결을 이루지 못하고, 대한의사협회와 대한치과의사협회 수가협상이 결렬된 부분은 매우 안타깝다. 서로 다른 기대와 요구 사항이 있었고, 마지막까지 조율하지 못했다. 의협 제37대 말부터 39대 집행부에서 상근부회장으로 수가협상을 후면 지원했다. 막후협상으로 3년 간 3.0% 이상의 수가인상률을 의사회원들에게 선물한 경험이 있었다. 공급자 단체가 마지막까지 얼마나 힘든 노력을 하는지 알기 때문에 아쉬움이 더 큰 협상이었다."

▶의협 상근부회장 출신은 꼬리표처럼 따라다닌다. 공급자 대표에서 보험자 대표로 위치를 바꿔 협상할 때 막중한 책임감이 있었을 것 같은데.

"사실 수가협상을 임하기 전 대한약사회 등 공급자 단체는 환영한다고 기자회견까지 했다고 들었다. 오히려 가입자들로부터 의사 출신 급여상임이사가 수가협상 과정에서 공급자 입장을 대변하고 두둔하는 것 아니냐는 오해를 받기도 했다. 이번 수가협상을 임하면서 의미가 있었던 부분은 가입자들 또한 적정수가, 적정부담에 대해서 공감하고 있었다는 것이다. 공급자 단체가 합리적이고 객관적인 근거와 자료를 제기해 합리적 설득 논리를 마련한다면 지갑을 열 준비가 돼 있다는 걸 느꼈다. "

▶적정수가 이야기를 해보자. 가입자를 설득하려면 논리를 개발해야 할텐데.

"이번 수가협상에서 대한병원협회가 6년 만에 수가인상률 2.1%를 받았다. 메르스 사태 이후 감염병 관리에 대한 시설 투자, 환자 안전 등에 소요된 비용을 객관적인 데이터로 가져 왔다. 그래서 가입자들을 설득할 수 있었고, 제대로 된 평가를 받았다고 본다. 반면 의협은 수가협상 도중 문재인케어를 반대하는 궐기대회를 열었고, 특정 정당과의 협약을 통한 정치공세, 그리고 건정심 탈퇴 등 강경 투쟁을 이어간 방식에 대해 가입자들은 강한 거부감을 일으켰다."

▶적정수가 논리 개발은 공급자 스스로 하기엔 어려울 것 같다.

"적정수가는 무작정 수가를 퍼주거나 인상한다는 의미가 아니라, 유형별 기능과 성과 향상, 지속 가능성을 높이는 방향으로 각 수가항목의 이윤폭을 균일하게 맞추는 걸 의미한다. 이 부분은 건보공단 임의로 할 수 있는 부분이 아닌 만큼, 하반기 내 공급자 워크숍을 열고 수가제도개편에 대한 공론화를 할 예정이다. 유형 분류 문제, 환산지수 차등 적용 등 다양한 방법론이 제시될 수 있을 것으로 보인다.

이번 수가협상을 임하면서 운전자론과 비슷하다는 생각을 했다. 협상의 주체는 가입자를 대표하는 재정운영위원회와 공급자를 대표한 의약단체들이다. 여기서 건보공단은 보험자로서 운전자 역할을 하게 된다. 건보공단은 가입자를 대변해서 공급자와 소통하고 협상하는 중요한 역할을 하지만, 다시 가입자들에게 돌아가 공급자의 의견과 상황을 설명하고 올바른 판단을 구하는 양면 협상가의 입장을 갖게 된다. 모두가 이해 가능한 합리적 수준의 요구가 서로 통용되는 구조라 생각한다.

현재의 수가결정체계는 정부, 보험자, 가입자, 공급자 그 누구도 마음대로 결정 하지 못하는 안전장치를 가지고 있다. 재정위 소위에서 벤딩 폭을 정하고, 이를 두고 보험자와 공급자가 협상할 때 가입자를 설득하기 위한 사회적 합의안에 대한 노력을 기울이게 된다. 결국 재정운영 소위원회의 설득 과정에서 사회 통념상, 이해가 안되는 강경투쟁으로 위협 하는 단체의 입장은 동의를 구하지 못하는 역효과가 날 수 있다. 이번 결과가 그 점을 보여 줬다고 생각한다."

'아픈 손가락' 의협…수가협상 아쉬운 점 많아

▶수가협상 결과를 이야기해보자. 의협과 치협이 결렬됐다. 합의점을 찾지 못한 가장 큰 원인은. "앞서 이야기 했지만 수가인상률은 재정위의 심의·의결로 결정되고, 공단은 재정위에서 결정한 벤딩을 가지고 협상을 진행했다. 매년 지난해 진료비 증가율, 의료물가지수 등 비용 증가 요소와 외부 연구용역에서 나온 결과를 근거로 수가협상을 진행하고 있다. 하지만 의협은 최종 7.5%를 치협은 3.0% 이상을 제시했다. 근거가 부족한 상태에서 주장한 수가인상률이 합의점에 도달하지 못했다.

치과는 보장성 강화에 따른 이용률 증가로 상대적 불이익을 받고 있다고 주장했다. 하지만 그 주장이 연구용역 결과 순위를 뒤집을 수 있는 정책적 영향을 소명하기 어려웠다. 아쉬움이 많이 남는 대목이다. 외부 연구용역 결과에 근거한 순위와 격차를 무시하고 각 유형 단체의 요구를 수용하기에는 현실적으로 어렵다. 앞으로 이러한 부분에 대한 공급자 간 동의를 구하는 논의가 필요하다고 본다."

▶그동안 의협의 행보를 보면 수가협상 결렬은 어느정도 예상된 부분이었다. 8일 열리는 건정심에서 페널티를 받으면 반발이 더욱 심해질 것 같다.

"의협의 수가인상률 7.5%를 보면 과도하지만, 모든 주장이 틀린 건 아니었다. 하지만 그에 따른 논리와 합리적 설득 근거가 부족했다. 일련의 과정을 보면 타결을 전제로 한 협상이 아니었다는 생각이 든다. 수가협상 도중 진정성, 성실한 협상을 주문한 이유도 그 때문이다. 결국 수가협상 결렬을 투쟁동력으로 삼으려고 했다는 생각 밖에 들지 않는다. 의협은 적정수가를 요구하려면, 진정성 있는 합리적 모습을 보여야 국민 설득이 가능하다는걸 알았으면 한다. 건정심 페널티 부분은 내가 언급할 사안이 아니다. 건정심 위원들의 몫이다."

▶일부 공급자 단체들이 치협의 결렬 상황을 보고 '아쉽다'는 이야기를 많이 한다. 3차 협상에서 건보공단이 1.1% 수가인상률을 제시했다는 이야기를 듣고 기자들도 놀랐다.

"올해 연구에서 병원의 환산지수 조정률이 예년에 비해 상당히 높아졌다. 보장성 강화 정책에 협조하면서 이뤄진 결과다. 연구용역 환산지수 산출모형은 유형별로 목표진료비를 설정하고 목표진료비 대비 실제 진료비가 어느정도 수준이냐에 따라 환산지수 조정률이 결정된다. 병원의 조정률 인상으로 치과와 격차가 거의 나지 않았다. 이런 이유로 치과가 예년만큼의 인상률을 가져갈 수 없게 됐다. 그동안은 연구용역에서 치과의 조정률이 병원과 어느정도 격차를 유지했었는데, 이번엔 다른 결과가 나왔다."

▶급여상임이사로서 첫 번째 수가협상이 끝났다. 벌써부터 내년을 준비해야 한다는 이야기도 나오는데, 앞으로의 계획을 알려달라.

"적정수가 보상은 5년 패키지로 진행된다. 환산지수 인상만으로 모든 것을 보전할 수도 없다. 올 한해의 수가협상 결과만 놓고 모든 협상이 끝났다고 보면 안된다. 보장성 강화가 진행되면서 원가를 산정하고, 플러스 알파가 필요한 부분을 논의하는 작업을 하게 된다. 이때 공급자 대표들이 참여해서 적정수가를 설계할 수 있는 구조를 함께 만들 수 있도록 협조해야 한다.

또한 수가협상은 어느 한 축이 수가를 독자적으로 결정할 수 없는 구조를 가지고 있다. 재정위에서 결정하는 벤딩을 외부 연구용역 결과에 따라 배분하는 방식으로 건보공단의 협상력이 상당히 제한받고 있다는 지적도 알고 있다. 개인적으로 협상요소라는 개념을 통해 연구용역 도출 조정률에 변동을 적용할 수 있는 기전 마련이 필요할 것이라 본다. 수가체계 및 환산지수 협상방식 개선을 위해 가입자, 공급자, 학계 등과 소통 체계를 활성화를 계획하고 있다."