급여 첫관문 경제성평가, 심평원 최근 검토 동향은?

• 약제등재부 장준호 차장 '약제실무 아카데미'서 공개

신약의 보험급여 적정성을 가름하는 근거중심의 판단 도구인 경제성평가는 환자 치료에 있어서 비용효용성에 방점이 찍혀 있다.

실무를 담당하는 제약사 약가담당자들은 보고서를 작성하고 임상 결과 분석, 데이터를 보정한 작업 결과물을 심사평가원에 제출해 통과 또는 반려 통보를 받게 된다.

급여 문턱에 보다 빠르게 접근하기 위해서는 심평원의 검토 동향을 제대로 파악해 사소한 일로 반려되는 것을 최대한 방지해야 한다는 게 심평원의 설명이다.

심평원 약제관리실 약제등재부 장준호 차장은 '약제실무 아카데미'를 통해 최근 심평원의 경제성평가 검토 동향을 제약 실무자 입장에서 설명하고 유의를 당부했다.

◆보고서 작성과 분석기간 = 검토자가 이해할 수 있도록 전 과정을 상세하게 기술하고 복잡한 리모델링이나 방법론의 경우 단계별 과정이 파악될 수 있도록 작성해야 한다.

여기서 제출자에게 유리한 근거들을 의도적으로 선택해 결과를 왜곡시키지 않겠다는 것이 드러나야 하며, 이로써 불필요한 보완 내용이나 횟수를 줄일 수 있다는 게 심평원의 설명이다.

심평원은 분석기간의 경우 주요 임상결과를 확인할 수 있을 정도로 충분히 길게 할 것을 권장했다. 그러나 외삽을 통한 장기 결과 추정의 불확실성이 있어서 무조건 길게 보는 것은 바람직하지 않다고도 했다.

실제로 심평원은 역학자료를 통한 신청 약제 대상 환자군의 투여 시작연령과 해당 질병의 기대여명 등을 고려해 분석기간을 설정하는 것을 권장했다.

◆인구집단 = 경제성평가를 검토할 때 급여 대상 환자군과 효과 자료원 대상 환자군이 불일치해서 분석결과의 불확실성이 커지는 문제가 발생하기도 한다.

따라서 CSR 또는 하위분석 연구를 통해 보고된 급여대상 환자군과 유사하거나 일치하는 환자군의 효과를 모형에 적용하는 것이 권장된다.

이런 자료가 없을 경우 심평원은 환자-레벨 데이터 등을 이용해 자체적으로 분석한 결과를 제시할 수 있다고 조언했다. 아울러 하위군 분석 결과 등에서는 무작위 배정이 훼손될 수 있어서 임상시험 결과를 추가로 민감도 분석으로 제시할 필요가 있다고 설명했다.

◆비용 = 제한적 사회적 관점에서 비용에 포함되는 항목은 직접 보건의료 비용과 환자, 가족(또는 간병인) 비용, 그 외 직접 비의료비용 등이 있다. 직접 의료비용은 질병비용(급여비_비급여비), 약제비용 등이 포함된다.

특히 간병비용을 산출할 때 단위당 비용과 질병상태별 간병률, 간병시간 각각에 대한 자료원을 제출하는 것에 좋다고 심평원은 설명했다.

◆효용 = 자료 제출 빈도는 외국 문헌자료 인용과 내국인 직접조사, 임상 측정치에 국내 세율(tariff) 적용, 매핑 방식 순이었다.

임상시험 측정 값(EQ-5D)에 국내 세율을 반영하는 방법이 가장 선호되고 있다. 대상 환자군의 효과와 부작용에 대한 효용을 모두 반영할 수 있고, 국내 일반 대중의 선호도를 반영해 객관성과 일관성을 담보할 수 있다.

◆장기효과 추정 = 임상시험에서 관찰된 생존분석결과의 장기 결과 추정에 모수적 방법을 이용할 때 참고할 사항이 있다.

먼저 비례위험 가정의 확인을 위해 로그-누적(cumulative) 위험 플롯(Y축 로그(-로그(생존)) vs X축 로그(시간))을 제출할 필요가 있다. 분포선정의 경우 비주얼 피팅, AIC, BIC 값과 임상적 타당성 등을 고려한다.

비례위험 가정을 충족한다고 할 때 두 치료군의 자료를 모두 포함해 하나의 적절한 분포를 선정한다. 만약 비례 위험 가정을 충족하지 못한다면 각 치료군에 최적의 분포 선정이 가능하며, 여러 분포별 민감도 분석도를 제시할 필요가 있다.

AIC와 BIC값이 가장 작은 분포, 각각에서 값이 가장 작은 분포가 상이한 경우 SUM의 가장 작은 값의 분포를 선호하되, 임상적 타당성도 동시에 고려한다.

◆처치전환 보정 평가 = 처치전환이 발생하면 기존의 ITT 분석은 새로운 치료법의 편익이 과소 추정되는 바이어스가 발생할 수 있고, 임상시험에서 윤리적 또는 실용적 이유로 처치전환을 허용하는 것은 환자를 위한 측면이 있어서 타당성이 인정되는 경우 보정방법을 기본 분석으로 수용하는 것도 고려할 수 있다.

제약사에서 주장하는 분석방법과 더불어 최소한 심플한 체계법(method) 중에는 ITT, censtoring 분석, 콤플렉스 체계법 중에는 IPCW, RPSFT, IPE, 투-스테이지 보정방법 분석 결과 제시가 필요하다.

주장하는 분석방법의 적절성과 타 분석방법이 적절하지 않은 사유에 대해 명확한 소명이 제시될 필요가 있다는 게 심평원의 설명이다.

◆경제성평가 의사결정 = 제출 자료의 타당성을 검토할 때 제약사의 기본분석이 수용되려면 첫째, 주장 내역을 충분히 뒷받침할 수 있는 자료를 반드시 제출해야 한다. 둘째 새로운 통계 등 분석법을 제출할 때에는 해당 분석방법에 대한 상세한 기술과 설명이 덧붙여져야 한다.

세번째로 분석대상과 비교대안, 효용 등에 대해 근거 수준이 높은 자료원에서 직접비교가 있는 경우, 마지막으로 체계적 문헌고찰을 통해 자료검색을 했지만 일부 자료원이 가용치 않을 경우 다양한 민감도 분석과 경향성을 유추할 수 있는 간접적인 자료와 임상적 의견 등을 제시해야 한다.