산부인과 부당청구 살펴보니…비급여→급여청구 빈번

• 심평원, 급여기준·심의사례집 발간

산부인과에서 실제 투약하지 않은 약제비를 청구하거나 저가 약제 투여 후 고가약제로 청구하는 등 거짓·부당청구 사례가 빈번하게 발생하고 있다.

또한 비급여 대상 진료 후 급여를 이중으로 청구하거나 의약품 증가 청구도 부당청구 사례 중 하나였다.

건강보험심사평가원은 최근 산부인과분야 급여기준 및 심의사례집을 발간했다.

약제비 거짓청구의 경우 포타딘질좌약을 실제 투약하지 않고 약을 투약한 것으로 진료기록부에 기록 후 급여를 청구하거나, 방광염 등의 상병으로 내원한 수진자에게 미생물현미경검사를 실시한 사실이 없었는데 검사료를 급여청구한 경우 등이 있었다.

급여를 이중청구하는 사례도 있었는데, 질병과 무관한 단순 피임에 대한 상담과 피임약제를 처방 받기 위해 내원한 수진자에게 비급여로 본인부담금을 징수한 다음에 급여를 또 다시 청구하는 경우가 빈번히 이뤄졌다.

또한 산부인과에 자궁경부암 예방접종을 위해 방문한 수진자에게 피부염 상병으로 진찰료를 급여로 청구하거나, 자궁주위조직염 또는 피부염으로 방문한 환자들에게 메조테라피, 프락셀 등 미용시술을 패키지로 실시해 비급여 금액을 받고, 다시 급여를 청구한 경우도 있었다.

단순 비만에 체중감량을 목적으로 내원한 비급여 대상 환자에게 실제 13일간 비만진료를 실시하고 비급여로 징수한 이후, 급성질염 등으로 전자차트에 입력해 초진진찰료, 재진진찰료, 투여하지 않은 카네스린질정, 리브타신주, 외래환자 의약품관리료, 피하근육내주사, 대한멸균증류수 등을 급여로 청구한 산부인과도 발견됐다.

부당청구 사례의 경우, 신생아실 입원료와 모유수유 간호 관리료나 진찰료 산정기준 위반, 의약품 증량청구, 마취료와 모자동실 입원료 부당청구 등의 사례가 적발됐다.

또한 자궁목의 염증성 질환 상병으로 진료 받은 수진자에게 비급여약제인 세나서트질(367원)을 실제 투여하고, 급여 청구시에는 지노프로질(1022원) 등 고가약제로 변경해 처방한 의료기관도 현지조사 레이더망에 걸렸다.