"경향심사 대상에 약제항목 제외…허가기반 지속운영"

• 복지부 이중규 보험급여과장, 오프라벨 등 문제 포착시 사안별 검토 유지
• '커뮤니티케어'에 약사업무는 필요에 따라 결정

건강보험 심사·평가 패러다임을 근본적으로 바꾸는 '경향심사'가 이르면 3월부터 시범사업에 들어간다.

27일 낮부터 저녁까지 이어진 '제22회 건강보험정책심의위원회'에서는 보건복지부가 상정한 이 개편안을 심의, 의결했다.

이번 개편은 건강보험 보장성 강화대책의 후속 조치로서 지난 40여년 간 유지돼 온 건강보험 심사·평가의 패러다임을 세계적 추세에 맞춰 환자 중심 가치기반(value-based)으로 근본적 전환을 꾀하는 방안이다.

가장 두드러진 특징은 이른바 요양기관 행위 건별로 검토돼 온 심사를 기관별로 경향심사로 개편하는 것으로, 논의구조에 가입자가 참여하는 게 특징이다. 정부는 건강보험 가입자 등의 목소리가 심사제도 운영·개선 과정에 반영될 수 있도록 가칭 '심사제도 운영위원회'도 신설하기로 하면서 의료계의 극렬한 저항이 이어지고 있다.

이에 대해 이중규 복지부 보험급여과장은 건정심 종료 직후 기자브리핑을 통해 "삭감을 하기 위해 구성하는 게 아니다. 가입자로서 구체적으로 크게 변이를 보이는 의료기관들의 얘기를 들어보자는 것"이라며 "가입자가 삭감에 참여하는 자체가 불가능하고, 그런 것을 원하지도 않는다"고 강조했다.

급여기준에 큰 변화가 생길 때 가입자에게 알리는 일종의 '창구'를 마련하는 게 주 목적이라는 것이다. 정부는 이르면 3~4월경 경향심사를 위한 시범사업을 본격화하고 조만간 건정심 가입자위원들로부터 추천을 받아 조직을 꾸리기로 했다.

다만 이번 심사에 약제는 일단 빼기로 했다. 현재 식품의약품안전처 품목허가 기반으로 급여기준을 설정하고 있는 데다가 '오프라벨' 사용 등 약제 관련 급여기준이나 케이스가 매우 많기 때문에 이를 한 틀에 묶어서 함께 시행할 수 없다는 판단 때문이다.

이 과장은 "약 심사는 행위와 다르다. 현재 전산심사화 된 부분 중 행위만 떼어서 경향심사로 간다고 보면 된다"며 "허가초과 사용 등 복잡한 부분도 그대로 남겨둘 것"이라고 밝혔다.

그는 이어 "지금 단계에서 허가초과를 넘어서 처방·투약 여부를 얘기하는 건 무리다. 이것을 모니터링 하면서 제도에 다 담아 허용할 수 없단 의미"라며 "급여기준에 설정된 약제가 문제가 된다면 사안별로 풀어야 할 것이다. 약제는 협의가 더 필요하다"고도 했다.

한편 커뮤니티케어 사업에서 빠진 약사 직능과 관련해서 이 과장은 "연계사업 중 방문(왕진) 연계의 경우 약사도 들어갈 수 있다"며 "다만 어떤 서비스를 개발하느냐에 따라 다를 뿐"이라고 말해 약사 참여 가능성이 열렸음을 분명히 했다.

그러나 이 과장은 약사단체나 직능, 또는 지역에서 (커뮤니티케어 참여 모델 등을) 개발한다면 검토할 수 있냐는 기자의 질문에 "그렇다"고 답해 정부 차원의 적극적 개발 계획은 없다는 뜻을 우회적으로 밝혔다.