병원·약국 과다 이용자 급여조정 등 관리대책 추진

• 건보공단, 연말까지 '합리적 의료이용 유도방안' 연구 진행
• 국민건강보험종합계획 의료이용 적정화 일환

병·의원과 약국 등 요양기관을 무분별하게 이용하는 건강보험 가입자에 대한 급여기준이 손질된다.

건강보험공단은 연말까지 '합리적 의료이용 유도 방안' 연구를 진행한다.

8일 건보공단에 따르면 지난 2월 발주한 이 같은 연구용역의 책임자로 신현웅 한국보건사회연구원 보건의료연구실장을 선정했다. 연구비는 1억2000만원(기관운영·부서연구비 등 포함)이 책정됐으며, 연말까지 최종보고서를 제출해야 한다.

이번 연구는 건강보험 가입자의 의료이용 현황을 분석, 과다 또는 과소 이용하는 사례를 분석해 합리적 의료이용이 이뤄질 수 있도록 개선방안을 마련하는데 있다.

이는 지난 1일 관보에 게재된 '제1차 국민건강보험종합계획'의 의료이용 적정화 부분과 맥을 같이 한다.

정부는 건보 가입자의 합리적 의료이용 지원을 위해 본인부담 차등 개선, 의료이용 관리 계획을 밝혔다.

특히 의료이용 관리의 경우 2020년까지 극단적인 과다·과소 의료이용에 대한 급여기준과 과다·과소 의료이용 컨설팅 및 서비스 연계 등 관리체계 마련 등을 목표로 하고 있다.

구체적으로 본인부담경감에 대한 관리기준 마련, 복합만성질환& 8231;정신질환 등 다빈도 유형 발굴 및 상담& 8231;사례관리 등 맞춤형 서비스 제공 등을 차상위 본인부담 경감 대상자부터 시범 실시하고 단계적으로 확대하겠다는 방침이다.

이 같은 계획을 실행하기 위해 건보공단은 이번 연구에서 과다& 8231;과소의료이용자의 특성을 분석, 유형별 의료이용행태 개선을 위한 서비스 모형을 개발하게 된다. 서비스 모형은 의료영역(적정수가 포함)과 사업영역으로 구분해 제시할 예정으로, 가입자의 합리적 선택에 실질적 도움이 될 수 있는 의료정보 제공 방안(Choosing Wisely), 과다& 8231;과소의료이용자에 대한 진료지침 및 대상자 제공용 맞춤형 콘텐츠 개발, 유형화된 대상자 중 극단적 과다의료이용자에 대한 관리 방안, 참여기관(공단, 보건소, 의료기관, 등)의 역할과 기능 및 서비스 가이드 제시 등을 포함한다.

한편 해외에서는 합리적 의료이용 유도를 위해 다양한 제도를 운영 중이다.

대만은 1999년부터 2004년까지 다빈도 외래 이용자에 대한 본인부담 차등제를 운영하면서, 과다 이용자(전년도 외래 150회 이상)에 대한 상담서비스를 제공했다.

일본은 2000년부터 의료보호 대상자 중 과다 이용자(3개월 연속 월 15회 이상 이용)에 대한 적정수진 지도 실시하고 있으며, 미국은 메디케이드 수급자가 과다 의료이용시 Patient Review and Coordination Program(PRC)에 배치, 2년간 특정 의료제공자를 배정하고 이용량을 관리하고 있다.