진료비통계지표 '착시효과' 없앨 심사실적 나온다

• 심평원, 이르면 내달 초 2018년 통계자료 발표
• 심사·진료기간에 따라 자료 이원화...명세서 청구 99%까지 담을 계획

건강보험심사평가원이 진료비통계지표를 작성기준에 따라 이원화해 발표한다.

그동안 매년 분기마다 4회에 걸쳐 발표한 진료비통계지표의 경우 과거 진료시점을 담고 있어, 제도와 정책 변경 시점과 일치하지 않는다는 판단을 내린 것이다.

당초 계획대로라면 심평원은 올해 3월 '2018년도 진료비통계지표'를 발표해야 했다. 하지만, 3개월이 지난 현재까지 진료비통계지표가 공개되지 않고 있어 다양한 의문이 제기됐었다.

그 의문에는 종합병원, 한방병원, 치과대학부속병원 등의 진료비 심사업무가 본원에서 10개 지원으로 이관되면서 통계의 갭(gap)이 발생하고 있다는 점과 보장성 강화 정책으로 상급종합병원 진료비 쏠림현상이 뚜렷하게 발생한 원인 분석을 하지 못하고 있다는 점 등이 뒤따랐다.

(왼쪽부터) 허윤정 심사평가연구소장, 김현표 빅데이터실장

김현표 심평원 빅데이터실장은 18일 열린 출입기자협의회 브리핑에서 "진료비통계지표는 환자가 진료를 받은 시점이 아닌 심사처리 통계로 의료현장의 진료행태를 파악할 때 오인의 소지가 있다"며 "앞으로 진료월 기준의 건강보험 요양급여실적 통계자료를 추가로 발표하기 위해 진료비통계지표 데이터 발표도 늦어지고 있다"고 설명했다.

여기서 '의료현장의 진료행태 파악의 오인 소지'라 하면, 최근 건강보험공단과 유형별 공급자단체 간 진행된 '2020 요양기관 환산지수 수가협상'에서 언급된 보장성 강화정책으로 인한 상급종합병원 쏠림현상 등을 내포하고 있기도 하다. 당시 대한병원협회는 단순히 지난해 늘어난 진료비가 보장성강화 정책으로 인한 쏠림현상으로 이어졌다고 보기엔 '착시효과'라고 주장하기도 했다.

김 실장은 "종합병원 심사업무가 본원에서 지원으로 이관되면서, 지난해 종합병원 심사물량이 우선적으로 처리된 경향이 있다"며 "심평원에서 심사를 완료하면 건보공단에서 진료비를 지급하게 된다. 그동안 통계상에서는 심사와 진료비 지급의 갭이 없었는데, 이번엔 갭이 발생했다"고 인정했다.

실제 의료현장에서 지난해 청구한 금액과 심사 이후 지급된 금액 사이에 차이가 발생했다는 것이다.

현재 진료비통계지표는 실제 진료일과 상관없이 청구, 접수, 심사 과정을 거쳐 심사완료일 기준으로 3개월치 산출해 1분기, 상반기, 3분기, 연도별로 집계·발표되고 있다.

하지만 요양기관에서는 복지부 고시에 따라 진료비명세서 청구를 주단위, 월단위 등으로 진행하고 심평원은 과거 1~3개월 사이의 진료비를 심사하는 만큼, 심사량에 따라서 통계지표의 양이 달라질 수도 있는 상황이다.

김 실장은 "만약 어떤 의료기관의 1월 실제 방문환자가 10명이었는데, 심평원이 (접수된 명세서의) 심사를 더 많이 하면 1월에 12명의 환자가 방문했다는 데이터가 나올 수 있다"며 "이번에 지난해 통계지표를 만들고 발표하려다 보니 진료시점과 심사시점을 같이 볼 수 없을 정도의 갭이 나왔다. 이 갭이 여러 오해를 낳고 있어서 통계지표 이원화를 계획했다"고 밝혔다.

따라서 심평원은 이르면 7월 초 지난해 진료비심사실적과 건강보험 요양급여현황, 1분기 진료비심사실적 등 3개의 통계자료를 한꺼번에 공개할 예정이다. 진료비심사실적은 기존의 진료비통계지표와 맥을 같이하며, 건강보험 요양급여는 실제 청구-심사 실적이 담길 수 있도록 '해당기간+4개월 심사결정분(해당기간 청구분)'을 대상으로 한다.

김 실장은 "2015년 진료비 청구·심사 경향을 보면 요양기관에서 입원의 경우 진료하고 4개월 안에 98%가 청구하고, 외래도 4개월 안에 99.2%가 청구했다"며 "청구-심사기간을 맞추려면 적어도 4개월까지 심사실적을 보면 99%정도 잡을 수 있을 것으로 봤다. 요양급여현황을 보면 제도가 바뀐 시점에 따른 통계의 변화 등 경향성을 파악할 수 있으리라 본다"고 판단했다.

허윤정 심사평가연구소장 역시 "최근 변화하고 있는 건강보험제도와 맞물려서 진료비통계의 갭이 생긴것 처럼 보였던 착시현상이 발생했다"며 "이번 1회에 그치지 않고 반복적으로 (착시현상이) 발생하면 안된다. 심사실적과 진료비통계를 명확히 구분해서 보자는 차원에서 요양급여현황을 따로 집계하기로 했다"고 밝혔다.

허 소장은 "이번에 진료통계지표와 요양급여현황을 비교하는 자료도 발표할 예정이다. 만약 두 자료의 갭이 크다면 향후 방향성에 대해선 데이터를 보고 최종적으로 더 고민해볼 것"이라며 "심사실적과 진료비통계의 불일치 부분을 해결할 수 있는 방법을 고민해 심평원의 통계의 의미를 살릴 수 있도록 하겠다"고 덧붙였다.

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