1월부터 조산아·저체중 출생아 약국 본인부담률 5%

• F016 코드 기재 시 요양급여비용 총액 5~10% → 5% 적용
• 경감기간도 3년 → 5년 연장, 2015년 1월 2일 전·후 출생아 구분

[데일리팜=김민건 기자] 내년 1월 1일부터 조산아와 저체중 출생아의 본인부담비 경감 기간이 늘어나고 외래진료비 부담률이 인하된다. 이에 따라 요양기관에서는 본인부담률 대상자 처방전에 'F016' 코드가 적혔는지 잘 확인해야 한다.

대한약사회는 23일 각 시도지부에 건강보험공단의 조산아·저체중 출생아 본인부담 경감 적용 기준 확대에 따른 개정 사항을 안내했다. 내년 1월 1일부터 팜(Pharm)IT3000에도 적용된다.

약사회에 따르면 조산아·저체중 출생아의 본인 부담비 경감 기간이 출생일로부터 3년(36개월)이 되는 날에서 '5년(60개월)'으로 확대된다. 건보공단에 조산아·저체중 출생아 외래진료비 본인부담률 경감 신청 후 적용받을 수 있다.

출생일이 2019년 12월 25일인 조산아와 저체중 출생아가 2020년 1월 2일 경감 등록을 신청했다면 즉시 시작일(등록신청일)이 된다. 이에 따른 경감 종료일은 출생일로부터 5년이 되는 2024년 12월 24일이 된다.

아울러 외래진료비 본인부담률도 인하한다. 외래진료를 받거나 약국 또는 희귀필수약센터에서 의약품을 조제 받는 경우 부담률 요양급여비용 총액의 5~10%에서 '5%'로 낮아진다.

다만 이를 적용받기 위해서는 출생신고 전에는 신청이 불가하며 건강보험 자격이 있어야 등록이 가능하다. 그 대상도 조산아는 재태기간 37주 미만, 저체중 출생아는 출생체중 2500g여야 한다.

◆처방전 F016 특정기호 확인 필요, 미기재 시 6세 미만 부담률 적용

약국 등 요양기관에서는 처방전에 조산아 본인부담 구분을 위한 특정기호 'F016(조산아·저체중 출생아의 외래진료)'을 확인해야 한다.

복지부 고시에 따르면 수진자가 약국 요양급여비용 총액의 본인부담률 산정특례 대상(V252)에 해당하면서 조산아·저체중 출생아 외래진료비 본인부담률 경감(F016) 대상인 경우 처방전에 F016이 적혀 있어야 하기 때문이다.

F016 미기재 시 기존 6세 미만 외래 본인부담률(성인 본인부담률의 70%)이 적용된다.

외래 진료 시 청구명세서 기재 내역도 기존과 동일하다. F016을 명일련단위 특정내역 구분 코드 MT002(특정기호)란에, 조산아 등록번호도 MT051란에 적으면 된다.

조산아·저체중 출생아가 기타 본인부담 경감 대상을 동시 적용받는 경우 특정기호 기재는 본인부담률이 낮은 순으로 우선 기재하면 된다.

본인부담률이 동일한 경우는 ▲V%(중증질환 5%) ▲F016(조산아 및 저체중 출생아 5%) ▲F024(의원급 1세미만 영유아 외래진료 5%) ▲V%(희귀질환 및 중증난치질환 10%) ▲F024(병원급 1세미만 영유아 외래진료 10%) ▲V027(6세미만 미등록 암환자 14%) ▲V008(6세미만 가정간호 14%) ▲F024(종합병원 1세미만 영유아 외래진료 15%) ▲F024(상급종합병원 1세미만 영유아 외래진료 20%) 순으로 적으면 된다.

◆2020년 1월 1일 적용 시 출생일 기준 적용 대상 구분

한편 이번 개정안은 2020년 1월 1일부터 적용된다. 그 이전 등록자는 출생일 기준으로 적용 대상이 나뉜다.

2015년 1월 2일 이전 태어나 출생일이 5년된 경우 대상에 해당하지 않는다. 그 이후 태어나 출생일로부터 5년이 되지 않은 경우 경감 적용 기간 연장과 본인부담률 5%가 적용된다.

다만 이미 경감 기간이 끝난 경우는 시행일부터 재적용되고 소급적용은 불가해 유의해야 한다.

예로 경감 기간이 끝난 2016년 9월 25일 태어난 조산아·저체중 출생아는 2020년 1월 1일 이전은 등록(신청)일부터 출생한 지 3년이 되는 2019년 9월 24일까지다. 2020년 1월 1일 이후는 개정 시행일부터 출생일 5년이 되는 2021년 9월 24일까지 적용된다.

조산아·저체중 출생아 등록신청은 정보마당(http://medi.nhis.or.kr)을 통해 요양기관에서도 신청할 수 있다.