자보 진료수가 심사, 심평원 권한 강화로 깐깐해진다

• 국토부, 관련규정 행정예고...오는 27일까지 의견조회
• 청구오류 사전점검서비스 신설·현지확인 세부사항 근거 마련

[데일리팜=이혜경 기자] 자동차보험 진료수가 심사에서 건강보험심사평가원의 역할이 강화된다.

국토교통부는 6일 '자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정 일부개정(안)'을 행정예고하고 오는 27일까지 의견조회를 진행한다고 밝혔다.

이번 규정안은 향후 자보 진료비 세부 심사기준 마련을 위한 청구오류 사전점검서비스와 현지확인 심사의 세부운영사항을 건강보험심사평가원장이 별도로 정할 수 있는 조항 신설 등이 포함됐다.

앞서 국토부는 지난 달 19일 소비자 권익 제고를 위한 '자동차보험 제도 개선방안'을 발표하고 올해 상반기 내 자동차보험의 진료비 세부 심사기준 마련을 통해 일관된 심사를 추진하겠다고 했다.

진료수가 기준에 따른 심사에 불분명한 사항이 있을 시 심평원이 세부 심사기준을 설정할 수 있도록 법적근거를 마련하고 심사기준의 객관성·공정성 제고를 위해 자동차보험진료수가 심사위원회 심의를 거치도록 하겠다는 계획이다.

이번에 공고된 일부개정안에서 청구오류 사전점검서비스 신설에 따른 개정, 현지확인 세부운영사항 근거 마련, 문제의약품 유형 추가, 퇴장방지의약품 사용장려금 구분 청구 등의 기타 개정사항 등을 담아 냈다.

구체적으로 그동안 자보 진료를 한 의료기관이 심평원에 제출하던 서류명을 '보완자료'에서 '심사자료'로 용어를 개정하고, 청구오류 예방을 위해 심사청구 이전이라도 의료기관이 청구오류를 점검할 수 있는 정보통신망을 운영할 수 있도록 했다.

현재 건보에 적용하고 있는 청구오류 사전점검 서비스를 자보에도 도입하겠다는 것인데, 심평원은 청구오류를 예방하기 위해 병·의원, 약국 등 요양기관이 요양기관업무포털서비스와 진료비청구포털서비스에 입력한 데이터를 심사청구 이전에 사전점검하고 있다.

청구오류란 요양기관이 고시에 담긴 요양급여비용심사청구서와 요양급여비용명세서 필수 기재사항을 누락하거나 요양급여비용 청구코드 등을 작성요령과 달리 기재하는 경우 등을 말한다.

자보 진료수가 현지확인에서의 심평원 권한도 강화됐다.

기존 규정대로라면 '심평원 소속직원이 현지를 방문하는 경우에는 현지확인 통보서와 직원임을 증명할 수 있는 신분증을 의료기관의 장에게 제시해야 한다'고만 명시돼 있어 소극적인 현지확인이 이뤄질 수 밖에 없었다.

하지만 규정에 '심평원장은 진료수가 내역의 현지확인에 관한 세부적인 운영사항을 별도로 정해 운영할 수 있다'는 내용이 신설되면서 심평원의 현지확인 역할이 강화됐다고 볼 수 있다.

이와 함께 기타 개정사항으로 문제의약품 유형(라니티딘, 니자티딘 재처방·재조제 코드) 추가, 청구방법 개선(퇴장방지의약품 구입약가와 사용장려금 구분 적시), 신경인지기능검사 급여 전환 등이 포함됐다.

퇴방약의 경우 의약분업 예외사항 발생으로 의료기관에서 원내 조제·투약이 이루어진 경우 해당 예외구분코드(JS002)를 기재하고, 퇴방약 사용장려금을 청구할 경우 구분코드 '99'를 기재토록 했다.